种植覆盖义齿对手术后患者的下颌运动能力影响的初步研究

种植覆盖义齿对手术后患者的下颌运动能力影响的初步研究

口腔疾病的研究是一个很大的领域。目前临床上常用的牙列缺失的修复设计主要有常规总义齿(completedenture,CD)和种植覆盖义齿(implant-supportedoverdenture,IOD)。对于口内只保留个别牙根的患者,可采用自然牙根支持的全覆盖义齿(completeoverdenture,COD)修复。CD修复从17世纪发展至今,虽然其理论及制作工艺均日趋完善,但对于某些修复较困难的无牙颌患者,仍不能获得满意的咀嚼功能。COD和IOD的出现,增加了医师和患者的修复选择。3种方法在口腔修复临床均占重要的地位。目前国际上同时对上述3种方法修复后咀嚼功能的临床比较研究尚少见。国内有关IOD修复的临床研究也很少。为此,我们选取CD、COD和IOD修复的患者各14名,对其修复后的咀嚼效率和下颌运动轨迹进行了比较。以期探讨不同方法修复后咀嚼效率和下颌运动的差异,为临床修复设计提供理论参考。材料和方法一、理想资料来源选择北京大学口腔医学院修复科和种植科门诊CD、COD和IOD修复的患者各14例。CD组男9例,女5例,平均年龄63岁(30～83岁)。COD组男8例,女6例,平均年龄69岁(60～79岁),上颌为CD修复,下颌的附着体平均1.7个(1～2个)。IOD组男10例,女4例,平均年龄57岁(30～74岁),上颌为CD修复,下颌的附着体平均4.1个(2～7个)。附着体类型有杆式、磁体、双套冠和球帽。要求:义齿戴用半年以上,固位稳定性良好,患者无明显不适。临床检查种植体或剩余牙根稳固,周缘粘膜无明显炎症表现,附着体无明显松动;X线检查种植体周或牙周未见明显骨吸收;义齿垂直距离合适,正中位咬合稳定,前伸及侧方无干扰;义齿边缘伸展适中,不干扰唇舌运动。二、实验设备和食物1.下颌运动轨迹咀嚼效率测定筛(筛孔直径为2.4mm),药用天平(分辨率为0.1g),8l-2型远红外快速干燥箱,K5AR型下颌运动轨迹描记仪(美国Myotronics公司,分辨率为0.1mm)。2.测试食物甜杏仁(去皮后经65℃恒温烘干备用)、小枣(市售袋装金丝小枣,洗净去核,室温干燥24h后备用)。三、实验方法1.温度设定h称取干杏仁2.0g、小枣3.0g,分别让患者咀嚼30s,收集咀嚼后食物残渣用测定筛过滤,室温下放置24h。与称取的对照试物杏仁2.0g、小枣3.0g一起放入干燥箱内,65℃恒温烘干4h后分别称重,按以下公式计算咀嚼效率:咀嚼效率=a×咀嚼前重量−剩余量a×咀嚼前重量×100%=a×咀嚼前重量-剩余量a×咀嚼前重量×100%式中,a为对照试物烘干后重量与其鲜重的比值2.下颌运动轨迹测定测试受试者作最大前伸、侧方牙导滑动、张口动作及自由咀嚼时的下颌运动轨迹。从以下4个方面对轨迹图形作出评价。(1)咀嚼循环的规则如下有规则、较规则和不规则。(2)访问闭段的末端的集中性如下集中、尚集中和不集中。(3)非工作侧b型A型,60%～90%的轨迹在工作侧到非工作侧;B型,分布在工作侧及非工作侧,与中线基本对称;C型,90%以上的轨迹在工作侧,基本不到非工作侧。(4)通过运动期间的接触滑动X型,侧方运动轨迹在闭口末期与开口初期均与侧方牙导滑动轨迹重合;Y型,二者间闭口有重合,开口无重合;Z型,均无重合。四、计算模型的检验采用SPSS10.0forWindows统计学软件包对结果进行统计学分析。用方差分析比较3组患者咀嚼效率的差异,用独立样本的t检验进行两两比较,Mann-WhitneyU检验对3组患者下颌运动轨迹的4项特征进行比较,其结果用精确概率法进行矫正。显著性水平定为0.05。结果一、咀嚼效率的比较实验结果显示,枣和杏仁的咀嚼效率均为IOD组最高,CD组最低(表1)。IOD组与CD组比较,枣和杏仁的咀嚼效率差异均有非常显著性(P<0.01)。COD组与CD组比较,咀嚼枣的效率差异无显著性,而咀嚼杏仁的效率差异有非常显著性(P<0.01)。COD与IOD组比较,枣和杏仁咀嚼效率的差异均无显著性。二、内固定时末端轨迹集中性的差异患者咀嚼循环的规则性、咀嚼枣和杏仁时的末端位集中性,IOD组均优于COD组和CD组;COD组优于CD组。其中IOD组与CD组规则性的差异有显著性(P<0.05),咀嚼枣和杏仁时末端轨迹集中性的差异有非常显著性(P<0.01);其余者差异无显著性(表2)。额状面咀嚼运动轨迹的特征分型:IOD组A、B、C型分别为71.5%、21.5%、7%;COD组分别为50%、7%、43%;CD组分别为43%、14%、43%。开闭口的接触滑动分型:IOD组为X型、Y型各占50%;COD组的X、Y、Z3型比例分别为35.7%、57.3%和7%;CD组X、Y、Z3型比例分别为14.3%、78.7%和7%。但3组间额状面轨迹的特征分型和接触滑动分型的差异均无显著性(表3)。讨论一、cod修复体的选择问题虽然目前临床应用COD和IOD的技术已基本成熟,但由于各种原因,接受COD和IOD修复的患者仍明显少于CD修复的患者。限于患者例数,因此在选择时未能对年龄、戴牙时间、种植体数目和上部附着体种类严格控制,有待于今后研究中改进。上颌无牙、下颌仅有个别残根、无临床冠的患者,其天然牙列的咀嚼功能已丧失,与无牙颌患者相同;不考虑附着体部分时,COD修复体材料与CD修复材料是基本相同的;下颌1～2个附着体的使用增加了义齿固位力,但这些COD修复患者与CD修复患者相同,完全靠义齿咀嚼食物。为此,在本项研究中,我们将COD修复与无牙颌CD、IOD修复患者的咀嚼功能进行了比较。二、模型小鼠咀嚼功能检测林映荷和胡国瑜用吸光光度法分别测定90例无牙颌患者戴用全口义齿1周,1、3、6个月后的咀嚼效率,结果为1个月后逐步提高,3～6个月后达到稳定。本项研究对3组患者正常戴用义齿半年后的咀嚼效率进行测定。结果显示,IOD咀嚼枣和杏仁的效率均显著高于CD,COD咀嚼杏仁的效率显著高于CD。实验数据充分说明了种植覆盖义齿对于提高无牙颌患者咀嚼效率是一种好的修复方式,有助于解决临床剩余牙槽嵴低平患者CD修复后咀嚼功能恢复不良的问题。对下颌仅有个别牙根的患者,使用COD也能获得良好的咀嚼效率,尤其是咀嚼脆性食物。因此,COD是一种较好的修复方式。三、下颌运动的规则性和末端集中性下颌运动的规则性和末端集中性与义齿的固位、稳定及下颌运动的感觉控制密切相关。咀嚼运动是一种复杂的反射性活动。牙列缺失后,牙周膜本体感受器丧失,虽然牙龈和颌骨骨膜内仍存在少量机械感受器,但感受阈升高,感觉能力明显降低,影响中枢对下颌运动的精确控制。因此,下颌运动往往存在不规则、末端位不稳定等现象。本项实验结果显示,IOD下颌运动的规则性和末端集中性优于CD。这可能与以下因素有关。种植体的植入,使IOD相对于CD修复,义齿的固位和稳定得到增强;种植体受力时其周围松质骨的弹性形变激活了骨膜内的压力感受,患者的本体感觉能力得到了提高,对下颌运动的控制更好;固位稳定性的增加可能有利于咀嚼肌内的本体感受器功能的发挥。以往的研究表明,与CD修复比较,COD修复后义齿的固位和稳定改善明显。这可能与剩余牙根的存留,保留了口腔内部分本体感觉有关。本项实验中,COD组患者下颌运动的规则性和末端集中性优于CD修复的患者,与以往学者的研究结果相似,但2组间差异无显著性。此结果可能与实验样本量较小及统计学方法有关。四、全口义齿修复的减少了口以往报道认为,全口义齿患者同一个体的主要咀嚼特征较稳定,受外界因素影响较小;咀嚼效率与下颌运动类型的关系不大。本项实验证实了这一观点,结果显示3组患者额状面轨迹分型差异无显著性,说明个体下颌运动额状面轨迹特征受义齿的影响较小。无牙颌或仅有个别牙根的患者使用义齿咀嚼时,在开闭口接触滑动期间,产生较大的侧向力。CD修复依靠剩余牙槽嵴固位,其支持与固位力较小,抵抗侧向力的能力有限。IOD和COD修复后,各种附着体为义齿提供较大的固位力,义齿可承受较大的侧