中医内科学水肿讲稿

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第六章．第一节（水肿）P240上学时间：一、概述（一）定义：水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过分,使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利,造成体内水液潴留,泛滥肌肤的病证。临床体现为:轻者:头面、眼睑、四肢浮肿。重者:胸腹,甚至全身浮肿。别名:《内经》:“水”。《金匮要略》:“水气”。（二）源流1.描述本病具体症状:目窠上微肿,如新卧起之状…足胫肿,腹乃大--《灵枢.水胀篇》。2.指出发病因素:其本在肾,其末在肺--《素问.水热穴》，诸湿肿满,皆属于脾——《素问.至真要》。3.对水肿分型的认识：《内经》根据症状的不同分:风水、石水、涌水。《金匮》按病因脉症分:风水、皮水、正水、石水、黄汗。《丹溪心法》把水肿分为:阳水和阴水两大类。（三）范畴急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功效不全充血性心力衰竭、内分泌功效失调等病,以水肿为重要症状时可按本篇论治。二、证候特性（一）水肿初起多从眼睑开始,继则延及头面、四肢以及全身,也可先从下肢开始,然后及全身,病重时,可伴有胸腹水而见腹部膨胀,胸闷心悸,气喘不能平卧等症。（二）阳水:起病急,从面目先肿,肿势以腰以上甚,肤色光亮而薄,按之凹陷易起。（三）阴水:起病缓缦,从下肢先肿,肿势以腰下列甚,肤色萎黄或晦黯,按之凹陷不易起。三、病因病机风邪外袭------肺失宣降-----水道不通-----风水相搏

湿毒浸淫----=-疮毒内归脾肺------水液代谢受阻水湿浸渍------运化失职---------致水湿停聚不行湿热内盛-----脾胃失其升清降浊----三焦壅滞,水道不通流溢肌肤-----水肿

饮食劳倦----脾,运化失司-----水湿停聚不行生育不节肾精亏耗不能化气行水水液内停房劳过分肾气内伐膀胱气化失常病位:在肺、脾、肾。基本病理:

以肺为标虚水泛上逆于肺;脾虚湿

以脾为制盛阳虚,肾阳亦衰;若肾阳以肾为本局限性,不能温煦脾土,则脾肾具虚四、诊疗要点(一).重要症状:轻:头面眼睑或四肢浮肿。重:全身皆肿,有胸水腹水,喘逆不能卧。危:关格证,甚则抽搐、谵语、昏迷。(二)病史、诱因:有劳倦过分,久病体虚史;水肿前有感冒、乳蛾、疮毒、紫癜等病史。(三).理化检查:

1.尿:常规、尿蛋白定量、尿渗压2.血:常规、肾功、肝功、血沉、电解质、体液免疫等。

3.肾脏B超。4.心电图、心功效测定。五、鉴别诊疗水肿并有腹水者应与鼓胀相鉴别

(一).病史:鼓胀:先有肝病病史。

水肿:先有感冒或疮疡等诱因。

(二).病机：鼓胀:肝脾肾功效失调,气血水瘀滞腹中

水肿:肺脾肾功效失调,水液泛溢肌肤(三).证候特性：

鼓胀:先见腹部胀大,四肢瘦削,后期下肢或全身浮肿,腹皮青筋显露,面色苍黄。

水肿:先有头面四肢浮肿,严重时方出现全身浮肿及腹水、胸水,面色晄白,无腹壁青筋显露。六、辨证论治（一）辨证要点1.辨阴水及阳水阳水阴水

病机肺不宣降,脾不健运脾肾亏虚,气化不利

病势急缓

病性实虚中夹实

病程短长

部位由上而下随手而起由下而上按之凹陷

兼症表证,热证,实证里证,虚证,寒证

咽痛,烦热,口渴,神疲,乏力,肢冷

溲短赤,便秘形寒,便溏薄

两者可互相转化,阴水病程中也可出现阳水。2.辨病因（1）外感:伴有表证,病程短,起病急,属实证正气未伤。（2）内伤:伴脏腑亏虚症状,起病缓慢,病程较长,重复发作,正气已伤,属虚证

（3）内伤兼外感:正气已损,复感外邪,或重复感邪损伤正气,或在内伤病变过程中感受外邪,出现临时的风水症,使病情重复,症状加重。（二）治疗原则阳水:发汗,利尿,攻逐---以祛邪为主阴水:健脾,温肾,利尿---以补益为主其它:活血化瘀,清热解毒等等也可联用或单用。（三）分证论治阳水1.风水泛滥症状：（1）浮肿从眼睑头面开始,继则四肢,甚则全身,（2）来势较急,青少年多见。（3）恶寒发热,头痛身楚,肢节酸楚,小便不利或咽喉红肿疼痛,口干舌燥,便秘。（4）舌红,苔黄,脉浮滑数。或舌淡红,苔白腻,脉浮滑或浮紧。治法:疏风清热(散寒),宣肺行水。方药:越婢加术汤。麻黄—宣肺散气,发汗解表。生石膏—解肌清热。白术、甘草、生姜、大枣---健脾化湿。临床应用：风热偏盛:加连翘、桔梗、板兰根。风寒偏盛:去石膏,加苏叶、桂枝、防风。咳喘甚:加杏仁、前胡。水肿甚:加赤小豆。卫阳虚者:改用防已黄芪汤。2.湿毒浸淫

症状：(1)眼睑先浮肿,延及全身,小便不利。(2)疮毒:身发疮痍,甚则溃烂。邪在表:恶风发热。（3）舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。治法:宣肺解毒,利湿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄、杏仁、桑白皮—宣肺行水。连翘---清热散结。赤小豆---利水消肿.银花、野菊、公英、地丁、天葵---加强清解湿毒之力。临床应用：湿盛而溃烂者:苦参、土茯苓。

风盛而搔痒煮:白癣皮、地肤子。

血热而红肿者:生地、丹皮、赤芍。3.水湿浸渍

症状:(1)全身浮肿,按之没指,小便短少。(2)身体困重,胸闷,纳呆,泛恶。（3）苔白腻,脉沉缓。治法:健脾化湿,通阳利水。

方药:五皮饮合胃苓汤。桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮---化湿行水。白术、茯苓---健脾化湿。苍术、厚朴---燥湿健脾。猪苓、泽泻---利尿消肿。桂枝---温阳化气行水。临床应用：肿甚而喘:加葶苈子、麻黄、杏仁。4.湿热壅盛症状:(1)遍身浮肿,皮肤绷急而光亮。(2)胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大便干结。（3）舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。治法:分利湿热。

方药:疏凿饮子。羌活、秦艽---蔬风解表。大腹皮、茯苓皮、生姜皮---协同羌活、秦艽---去肌肤之水。泽泻、木通、椒目、赤小豆---协同商陆、槟榔通利二便。

全方体现疏表通里,上下分消走泄,使表之水从汗解,里之水从下消。临床应用：大便不通:合用已椒苈黄丸。

肿甚喘不能卧(实证):改用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减。

湿热下注膀胱伤血络:大小蓟、茅根、丹皮等。

湿热久羁,化燥伤阴:改用猪苓汤。阴水1．脾阳虚衰症状:（1）身体浮肿,腰下列为甚,按之凹陷不起。（2）脘腹胀闷痞满,神疲肢冷,面色无华,纳少便溏,小便短少。（3）舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治法:温运脾阳,以利水湿。

方药:实脾饮附子、干姜、草果仁---温阳散寒。白术、茯苓、生姜、大枣、甘草---健脾补气。木瓜、大腹皮---去湿利水。厚朴、木香、槟榔、---理气行水。临床应用：气虚甚者---加人参、重用黄芪。

小便短少---桂枝、泽泻助膀胱气化而行水。2.肾阳衰微症状:(1)面浮身肿,腰下列甚,按之凹陷不起。(2)腰部酸重有冷感,怯寒神疲,四肢厥冷,尿量减少或增多,心悸,气促,面色晄白。(3)舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。治法:温肾助阳,化气行水。

方药:济生肾气丸合真武汤。六味地黄丸---滋补肾阴。制附子、肉桂---温补肾阳车前子、白术---通利小便。白芍----调和营阴。生姜---温散寒水之气。牛膝---引药下行,直趋下焦。临床应用：复感外邪:出现表症---按风水论治,但要同时兼顾正虚一面。

脾肾阳衰同时出现---健脾与温肾同用,但要注意轻重主次。

水肿难消---配合活血化瘀,加当归、大黄、赤芍。七.转归预后阳水初病或营养性水肿,只要治疗及时、对的---预后良好。(二)病属阴水,重复发作,正虚邪恋---疾病缠绵难愈。

(三)久病正气衰竭,水毒内盛,肝风内动,可出现脱症---病情危重。(四)全身严重水肿,甚则胸水、腹水,症见心悸、唇绀、喘促不能平卧者---危候。(五)少尿或尿闭者,可见血证、呕不能食、呼吸有尿臭味、糊言乱语或昏迷---危候。八、研究进展当代药理研究:黄芪可减少尿蛋白,减少尿素氮,改善肾功效;还可提高肾病患者蛋白质的合成,减少蛋白质的分解,从而使患者在大量蛋白尿仍然存在的状况下,提高血浆蛋白水平,减轻水肿,缓和症状。九、防止与调