上睑下垂临床路径

上睑下垂临床途径（县级医院）一、上睑下垂临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为上睑下垂（ICD-10:H02.4，Q10.10）。行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2.提上睑肌肌力实验不大于或等于4mm、额肌功效良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。3.鉴别诊疗：（1）因神经系统疾病、其它眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）Marcus-Gunn综合症。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）和《眼科手术学—理论与实践》（人民卫生出版社）。1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2.因神经系统疾病、其它眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药品治疗，如无效时再考虑手术治疗。3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。4.根据患者病情选择手术方式：涉及提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Müller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）原则住院日为5-7天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10:H02.4，Q10.10上睑下垂疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需特殊解决，也不影响第一诊疗的临床途径实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功效，凝血功效，感染性疾病筛查；（3）心电图、胸部X线检查（全麻患儿）。2.眼部专科检查：（1）视力和矫正视力；（2）提上睑肌肌力和上睑下垂量；（3）上直肌和下斜肌等眼外肌功效；（4）有无Bell’s现象和上睑迟滞现象；（5）有无MacusGunn现象，必要时进行新斯的明实验。3.根据患者病情可选择超声心动图等。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。1.按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。原则上不使用抗菌药品。根据患者病情，可考虑使用第一代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g②小朋友：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。2.防止性用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（小朋友）。2.手术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：（1）角膜上皮、上睑、结膜状况；（2）缝线位置、切口对合状况；（3）眼球运动状况和Bell’s现象。2.术后用药：原则上不使用抗菌药品。总防止性用药时间普通不超出24小时。（十）出院原则。1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.术前化验检查异常，需要复查有关检查，造成住院时间延长。2.有影响手术的合并症，如矫正局限性、矫正过分、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行有关的诊疗和治疗，造成住院时间延长、费用增加。（十二）参考原则费用：1500-3000元。二、上睑下垂临床途径表单合用对象：第一诊疗为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开化验单或补充完善上级医师查房与术前评定初步拟定手术方式和日期上级医师查房完毕术前准备与术前评定根据体检行术前讨论，拟定手术方案完毕必要的有关科室会诊住院医师完毕术前小结、上级医师查房统计等病历书写签手术知情同意书向患者及家眷交待围手术期注意事项手术术者完毕手术统计住院医师完毕术后病程上级医师查房向患者及家眷交待病情及术后注意事项重点医嘱长久医嘱：眼科三级护理饮食抗菌药品滴眼液点术眼临时医嘱：血常规、尿常规、肝肾功效、凝血功效、感染性疾病筛查需全麻者查胸部X线检查、心电图超声心动图（必要时）长久医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术术前禁食水（全麻患者）术前术眼结膜蘘冲洗长久医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌药品滴眼液点术眼抗菌药品眼膏涂术眼临时医嘱：今天在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术伤口冰敷重要护理工作病区环境及医护人员介绍入院护理评定医院有关制度介绍执行医嘱饮食宣传教育、生命体征监测介绍有关治疗、检查、用药等应注意的问题完毕护理统计单书写指导患者尽快适应病区环境介绍有关疾病的护理知识介绍有关治疗、检查、用药等应注意的问题术前心理与生活护理健康宣传教育：术前术中注意事项执行手术前医嘱完毕术前护理统计单书写观察生命体征变化、伤口有无渗出健康宣传教育：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完毕手术当天护理统计单书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍有关治疗、检查、用药等应注意的问题病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院3-5天（术后第1-2天）住院5-6天（术后第3天）住院7天主要诊疗工作上级医师查房，观察病情变化住院医师完毕常规病历书写注意眼睑肿胀瘀血程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度观察结膜、角膜、角膜上皮等状况上级医师查房，进行手术及伤口评定，拆除皮肤缝线，拟定有无手术并发症，观察切口愈合状况，明确与否出院住院医师完毕常规病历书写完毕出院统计、病案首页、出院证明书向患者及家眷交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决重要医嘱长久医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌药品滴眼液点术眼抗菌药品眼膏涂术眼临时医嘱：术眼常规换药术眼绷带包扎或伤口冰敷长久医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌药品滴眼液点术眼抗菌药品眼膏涂术眼临时医嘱：术眼常规换药拆除术眼下眼睑皮肤牵引缝线出院医嘱：出院带药术眼抗菌药品眼膏涂眼术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊）术后复诊弱视治疗重要护理工作执行术后长短期医嘱健康宣传教育：手术后有关注意事项，介绍有关患者康复锻炼办法术后用药知识宣传教育监测患者生命体征变化、观察术眼：◎倒睫◎结膜脱垂◎暴露性角膜炎◎睑缘位置◎肿胀程度执行医嘱，贯彻护理方法术后心理与生活护理完毕术后