胎儿宫内窘迫

胎儿窘迫胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是现在剖宫产的重要适应证之一。胎儿窘迫重要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，能够是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫多见于产前期，重要有胎盘功效不全的体现。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引发胎儿生长缓慢、红细胞增多症、胎动减少，甚至严重的胎儿窘迫，引发胎儿死亡。【病因】胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为3大类。1.母体因素母体血液含氧量局限性是重要因素，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。造成胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血局限性如高血压、慢性肾炎和妊娠期高血压疾病等。（2）红细胞携氧量局限性如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻急产或子宫不协调性收缩等；催产素使用不当，引发过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过分膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破，脐带可能受压等。2.胎儿因素（1）胎儿心血管系统功效障碍，如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。（2）胎儿畸形。3.脐带、胎盘因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功效障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。（1）脐带血运受阻。（2）胎盘功效低下如过期妊娠、胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。【临床体现】1.孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增加很慢。2.胎动监测：表明胎动减少，特别是当胎动低于4次/小时时，要注意胎死宫内的可能。3.B型超声系统检查：胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长缓慢。4.胎心监护有产前无应力实验（nst）：观察胎动时胎心率无加速反映，或无胎动，即为无反映型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力实验（cst）可为阳性成果。5.综合生物物理图像评分检查：即通过B型超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做nst实验，可体现为评分低。6.胎盘功效检查：可测雌三醇、胎盘生乳素、雌激素/肌酐比值，有持续低值或递减趋向。7.羊膜镜检查：见羊水为胎粪污染。8.慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其因素多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引发胎盘功效不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引发胎盘供血局限性的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育缓慢。9.急性胎儿窘迫：重要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈、打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处在低血压、休克等而引发。临床体现为胎心率变化、羊水胎粪污染、胎动过频、胎动消失及酸中毒。10.胎心变化：胎心出现异常变化是胎儿窘迫最早出现的症状，胎儿的正常心率为120～160次/分，160次以上或120次下列均属不正常，低于100次表达严重缺氧。窘迫时先是体现为胎心加紧，并且心跳规则、有力，之后心跳开始变慢、变弱，节率也变的不规则。但应注意，当子宫收缩时，由于子宫—胎盘的血液循环临时受到干扰，使胎心变慢，而当子宫收缩停止后，胎心很快就恢复正常，因此应以两次子宫收缩之间的胎心为准。11.胎动异常：胎动是胎儿生命体征之一，可用以理解胎儿在宫内的安危，同时也是孕妇自我监护的好办法，可靠性达80%以上。正常状况下，胎动每小时不少于3次，12小时应不低于30次。如果临产后胎动忽然急剧增加，变得频繁而强烈，则提示胎儿可能出现急性窘迫，大多是脐带受压、胎盘早剥等造成胎儿急性缺氧所致。若当天的胎动次数较以往减少30%甚至更多时，就是胎动减少。而胎动一旦消失，胎儿随时可能发生死亡，死亡时间大多在胎动消失后12～72小时。12.羊水出现变化：羊水过少时，收缩的子宫壁可直接压迫胎儿、脐带，容易出现胎儿窘迫。临产后宫口开大时，如检查发现前羊膜无张力，或者根本就没有前羊膜而胎膜紧贴胎头，或破膜后只有少量羊水流出，甚至没有羊水外流，都表达可能存在羊水过少的问题。正常状况下，羊水为白色透明的液体，当胎儿缺氧时就会排出胎粪，使羊水颜色变化。头位分娩时，出现胎粪并伴有胎心异常，是胎儿窘迫的典型症状。胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色，稀薄。二度污染时，羊水呈绿色，较稠，可污染胎儿皮肤、黏膜及脐带，多为急性胎儿缺氧的体现。三度污染时，羊水中混有大量黄褐色胎便，质稠厚，量少，是胎儿窘迫明显的体现。胎膜、胎盘、胎儿皮肤及指甲被染成黄褐色，提示胎儿缺氧已超出6小时，处在危急状态。【胎儿窘迫诊疗】1.慢性胎儿窘迫的诊疗（1）胎盘功效检查测定24小时尿E3值，并动态持续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期持续多次测定24小时尿E3值在10mg下列者，表达胎儿胎盘功效减退。（2）胎心监测持续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。（3）胎动计数妊娠近足月时，胎动>20次/24小时。计算办法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为靠近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一种重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点，以免贻误急救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。（4）羊膜镜检查见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊疗。2.急性胎儿窘迫的诊疗（1）胎心率变化胎心率是理解胎儿与否正常的一种重要标致：①胎心率>160次/分，特别是>180次/分，为胎儿缺氧的早期体现（孕妇心率不快的状况下）；②胎心率<120次/分，特别是<100次/分，为胎儿危险征；③出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺少变异，均表达胎儿窘迫。胎心率异常时需具体检查因素。胎心变化不能只凭一次听诊而拟定，应多次检查并变化体位为侧卧位后再持续检查数分钟。（2）羊水胎粪污染胎儿缺氧，引发迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。（3）胎动急性胎儿窘迫早期，先体现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。（4）酸中毒破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊疗胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<1.3kPa（10mmHg），PCO2>8.0kPa（60mmHg）。【胎儿窘迫治疗】1.慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定解决。（1）能定时作产前检查者，预计胎儿状况尚可，应使孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。（2）状况难以改善，靠近足月妊娠，预计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将状况向家眷阐明，尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功效不佳者，胎儿发育必然受到影响，因此预后较差。2.急性胎儿窘迫（1）宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面下列3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。（2）宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫状况不严重，可予吸氧（面罩供氧），通过提高母体血氧含量，以改善胎儿血氧供应。同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立刻停止滴注，继续观察与否能转为正常。病情急迫或经上述解决无效者，应立刻行剖宫产结束分娩。【胎儿窘迫防止】胎儿宫内窘迫可直接危及胎儿健康和生命。因此，产前定时检查非常重要，可及时发现母亲或胎儿异常状况的出现，如妊娠期高血压疾病、慢性肾