论超声肝脏影像报告和数据管理系统的应用

论超声肝脏影像管理系统的应用摘要：肝细胞癌是最常见的肝脏原发性肿瘤，其预后差，早期诊疗很重要。影像学检核对肝细胞癌的早期诊疗、治疗含有重要意义。原则化的影像报告能提供完整、精确的病灶信息，减少病灶解释的多样化，加强影像科医师与临床医师之间的沟通，选择最佳治疗方案，提高病人的预后。1、引言肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）发病率位居世界恶性肿瘤的第三位，男女发病率之比为2.4∶1，且预后很差。早期发现原发或继发的肝肿瘤，是提高患者存活率的核心。HCC的影像学检查办法涉及超声、CT、MRI和数字减影血管造影(DSA)等。多个检查办法往往会造成不同医师对于同一疾病的诊疗不一致，对于同样的疾病，在不同的医疗中心，即使在同一医疗中心的不同医师之间，也往往存在不同的认识和诊疗，在不同放射学家之间以及在不同的医疗中心之间，缺少统一的原则，对疾病征象的描述往往不统一，不同的影像诊疗成果在临床诊疗、治疗会产生不利的后果，给临床医师以及患者本人造成极大的困惑。2、肝脏影像报告和数据管理系统LI-RADS的更新随着当代医疗模式的变化，对疾病的诊疗、评定、治疗方案的选择以及疗效的评定需要多学科合作。就HCC而言，建立跨学科的沟通需要肝胆外科、肝病内科、肿瘤科、介入放射科以及影像诊疗科医师共同讨论病例，这在客观上需要有统一的原则化术语，减少病灶解释的多样化，从而指导临床医师选择对的的治疗方案，因此原则化的影像报告系统是很有必要的。2.1合用于CT和MRI的LI-RADS乳腺影像诊疗和数据管理系统（BI-RADS）是美国放射学院(AmericaCollegeofRadiology，ACR)提出的第一种管理系统，在指导乳腺疾病的诊疗和治疗方面发挥了诸多的主动作用，经临床实践证明非常成功。基于类似理念，，ACR发起并制订了LI-RADS，并于3月正式公布，即LI-RADS(1.0)版本，其修订版于1月公布。该影像系统是继乳腺影像报告和数据管理系统(breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)之后的又一疾病(器官)影像原则化报告及评价系统，旨在原则化肝脏病变影像征像描述和诊疗报告，减少影像报告的多样性，增加影像与临床科室之间的沟通，利于临床制订治疗方案、评定疗效和协助研究等。随即ACR又更新公布了LI-RADS，下列简称为。LI-RADS较好地解决了影像学报告的统一性问题，其目的是对拟定为HCC的病灶获得100%的阳性预测值，其分类原则合用于单个病灶，而非整个肝脏。LI-RADS包含多重的（不同）元素。首先是类别代码，通过1-5的分级来描述不同程度的肝脏病变：1级-拟定良性、2级-可能良性、3级-可疑HCC、4级-可能HCC和5级-拟定HCC。LI-RADS明拟定义了CT、MRI诊疗HCC的重要征象和次要征象、良性病变的病种、支持良性病变的次要征象、肝硬化背景下常出现的假性病变（肝灌注异常、肝动脉门静脉分流等）。其中，①重要特性。a病灶于动脉期呈低或等强化及高强化。动脉期低或等强化肿块，分成直径<20mm或直径＞20mm两种状况；b动脉期高强化肿块,分成直径<20mm、直径10-19mm；直径＞20mm分3种状况。c:廓清。d包膜。e增加阂值。②支持恶性肿瘤的辅助特性。涉及轻到中度T2高信号、扩散受限、晕状强化、马赛克构造、结中结、病灶中含脂、病灶中乏铁、病灶中乏脂、出血、直径增加少于增加阂值、肝胆期低信号、肝胆期低信号环、强化环、边沿光滑，其中带△的特性支持HCC而非其它恶性肿瘤。③支持良性病变的辅助特性。涉及均匀明显T2高信号、均匀明显T2或T2低信号、正常血管通过病灶、平行血池强化、直径减小、直径稳定＞2年、肝胆期等信号。2.2合用于超声造影的LI-RADSACR日前正式公布发表了对比增强LI-RADS（CEUS-LI-RADS），是一种对肝细胞癌高风险患者行超声造影是的原则化报告分析和分类系统。ACR对比增强LI-RADS由来自美国、加拿大、欧洲和亚洲的放射学家和肝病学家共同制订，该组织于4月召开初次会议，在5月21日完毕对比增强超声LI-RADS工作图。ACRLI-RADS指导委员会于6月24日正式同意。CEUS-LI-RADS具体内容以下：LR1：影像学特性诊疗为明确良性的肝脏病灶或随访过程中，明确发现病灶自发消失；如囊肿、典型血管瘤、明确的肝内脂肪堆积或缺少；建议持续的常规检测；LR2：影像学特性提示但非诊疗为良性的肝脏病灶或结节；诊疗原则为各期均为等强化（涉及＜10mm的明确结节或任意大小的非明确实性结节）或者既往探查为LR-3，2年以上未增大；建议持续的常规检测。LR3：不满足其它LI-RADS分类原则的明确实性结节；诊疗原则参考下图；建议根据结节的大小、稳定性及临床考虑。LR4：影像学特性提示但非诊疗为HCC的明确实性结节。诊疗原则参考下图。LR5：影像学特性诊疗为HCC的明确实性结节。诊疗原则参考上图。按照HCC治疗解决。LR-5V：静脉内明确增强软组织，不管与否探及实性肿块/结节.LR-M：含有1个或多个非HCC恶性肿瘤的影像学特性的明确实性结节。诊疗原则为最少动脉期存在一定强化（不管形态特性和强化程度）的明确实性结节，且含有下述1项或2项（1）相对肝脏，在造影剂注射后60秒内发生早期廓清；（2）廓清明显造成“凿孔样”外观。或者动脉期轮状强化随着廓清（不管开始时间或程度）。经常需要活检。图1-1CEUS工作图2.3合用于常规超声的LI-RADS现在，有关合用于常规超声的LI-RADS未见报道。福建超声工程学会协作组在参考BI-RADS和合用于CT、MRI的LI-RADS基础上提出了LI-RADS/US，具体内容以下：1类：必定为良性病变；2类：可能为良性病变；肝脏良性病变的重要超声征象涉及：①典型含液性病变或囊肿；②后方回声增强；③病变CDFI检测无血流；④压缩性好；⑤无明显占性位效应；⑥病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。3类：可疑恶性病变；4类：可能为恶性病变，包含4a类、4b类、4c类；5类：几乎必定为恶性病变或已经明确为恶性病变,涉及LR-5V(恶性病灶合并静脉瘤栓)、LR-treated(治疗后异常病灶)；肝脏恶性病变的超声影像征象：(1)形态不规则；（2）块中块、结中结；（3）边界不清、含糊，微小分叶、成角或毛刺征；（4）占位效应：骆峰征、边沿角变形征；（5）低回声晕；（6）边沿血管征、中断、绕行；或者病变为动脉血流频谱。（7）压缩性差（与周边器官或病变周边的肝脏组织相比）；（8）肝硬化背景：肝结节≥1.0cm；（9）静脉、胆道栓或其它器官转移现象；(10)、随访三个月肿瘤增大≥3mm；含有1个上述重要超声恶性征象为LR4A；有2个为LR4B，有3个为LR4C，有3个以上为LR5，其中将含有静脉受累的病灶定义为LR-V。将LI-RADS1-3类病变归为良性肿块，4a-5类病变归为恶性肿块，定义为LI-RADS-1；将LI-RADS1-4a类病变归为良性肿块，4b-5类病变归为恶性肿块,定义为LI-RADS-2。3、LI-RADS的应用有关LI-RADS的临床应用已在国外初步展开，现在国内也有少部分介绍。Davenpor等研究LI-RADS在临床基于MRI原则化报告HCC的可能性及可重复性，证明LI-RADS系统对HCC的诊疗是可靠和精确的。Petruzzi等运用MRI进行LI-RADS分级评价HCC，也证明了这个分级系统含有较高的可信度和有效性。Choi等评定肝硬化病人中LR-3级病灶的MRI影像特性和随访成果发现，58%LR-3级病变为富血供的假性病变.大多LR-3级病变在MRI随访期间是稳定的，仅有6%转归为可能或拟定的HCC。一项前瞻性研究发现在肝硬化病人中超声检测到20mm或更小的结节，MRI影像上归类为LR-4和LR-5者对于HCC的诊疗含有高度特异性;但是相称部分归类为LR-2,LR-3,LR-M的病灶是HCC，建议碰到这样的病人就主动进行诊疗检查，必要时活检方便尽早治疗。由于LR-3病变涉及良性和恶性病变，它的具体意义尚未拟定，因此根据LR-3级病变恶性的可能程度决定与否活检或短期随访，但仍需要更多的研究进一步拟定LR-3级病变最佳的解决办法及随访。越来越多的证据表明肝胆期成像诊疗肝肿瘤含有高敏感性和特异性，且有助于富血供病变和HCC的鉴别。肝胆期成像可增加有关交界性病变特性方而新的信息，因此LI-RADS探究肝硬化或其它HCC危险因素病人中肝特异性对比剂增强的MRI规范化原则解释也势在必行。近来Hope等[25]叙述了特异性对比剂在LI-RADS应用中的作用。然而现有的研究多为运用MRl来评价LI-RADS对HCC的诊疗精确性，有关评定增强CT和CEUS价值方面的研究尚少。LI-RADS评价系统是基于CT和MRl诊疗HCC的系统，LI-RADS含有多平面成像、良好的软组织分辨力等优势，而CT在扫描速度及精确性方面也独具特色，特别在我国，CT检查普及程度优于MRl。超声造影作为超声领域的新技术，研究表明，超声造影克服常规超声定性精确率低的局限，其诊疗价值得到了临床医生的承认，达成了增强CT及增强MR的水平。有关LI-RADS在增强CT和CEUS中的应用价值，尚待更多的临床研究来证明。LI-RADS是专家在临床实践过程中复习文献和根据经验、共识和同行评审不停积累的成果，还在不停地发展、更新和完善中。现在，LI-RADS尚未涉及评价肝癌治疗(局部消融和经动脉化疗栓塞术等)反映的原则，未强调HCC分期(肝脏储藏功效、HCC数目、肝外转移和周边侵犯等)。预计在很快将会增加