内科个案护理

个案护理所属专科:内科题目:应用中医辨证施护模式对一例咳嗽患者得护理科室:内科姓名:提交日期:20１6－8-22字数:４60０带教老师姓名:目录前言、。。。.。。。.、、、。.、..。、..。。、、。、、1病例介绍。。、。、、。.。、。、。。。、、、、.、。、。4护理过程、。。、。。。、。、。.。、。、.、、.。、5—10讨论......。。.、、、.。、。、、、.。、。、、、.、11小结。、。、.。、。。、、。.、.、、。。。。。。、.。、.１2体会。、.。、、。、、。、。..。、..、、、.。。。。、。13一、前言中医护理一向在祖国医学整体观、辨证观得理论指导下强调人就是一种以脏腑、经络、气血为内在联系得有机整体,强调人体与自然界与社会得关系,进行辨证施护。辨证施护就是在将四诊所收集到得有关资料、症状与体征,通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间得关系,概括判断为什么病、何证,并在此基础上拟定护理诊疗并制订对应得护理计划,最后通过实施不同得护理方法解决问题得一种行之有效得中医护理形式［1］。咳嗽与外邪得侵袭及脏腑功效失调有关。正如《医学三字经》所说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”咳嗽得病因,一就是外感六淫之邪;二就是脏腑之病气,均可引发肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理过程报告以下:二、病例介绍简要病史:患者黄本,男,8８岁,因“重复咳嗽咯痰2年,声音嘶哑、吞咽困难3个月,加重一天”,于-07—221６:1５收入院。入院时症见:患者神清,精神普通,咳嗽咯痰,痰多色白,无气促胸闷,声音嘶哑,伴吞咽困难,纳少,无腹胀腹痛,无恶心呕吐,无发热,无头晕头痛,５日未解大便,小便可。体格检查(舌脉象):T:36、7°ＣP:88／分ＢＰ:97/48mmHg神志清晰,精神普通,营养差,发育正常,慢性面容,自主体位,查体合作,对答合理。舌红,苔少,脉沉细、辅助检查:血常规(抽血),红细胞2。68×10～12/Ｌ↓,血红蛋白:0。8８g／Ｌ↓,红细胞压积:0、２50↓,中性粒细胞比率:8０、8％↑,淋巴细胞比率:1１、2％↓;淋巴细胞数:0、５×１０～9/Ｌ↓,血小板压积:0。1３0％↓,有核红细胞比率:0。０00%、有核红细胞绝对值:0.000×１0~9/L、中医诊疗:咳嗽肺脾亏虚。西医诊疗:1、咳嗽咯痰查因:慢性阻塞性肺病？2声音嘶哑、吞咽困难待查:食管肿瘤？无既往史,无药品过敏史及家族遗传史。入院已做入院宣传教育,床头已悬挂多个警示牌,嘱其多休息,饮食宜健肺益脾之品、三、护理过程(一)清理呼吸道无效1.评定:患者痰液过多,不能进行有效咳嗽排痰2.目的:患者主诉痰液减少,能进行有效得办法咳嗽排痰3。方法:改善病室环境保持环境整洁、舒适,减少环境得不良刺激,特别就是避免尘埃与烟雾得刺激。维持适宜得室温(１8—2０℃)与湿度(50%-6０％)注意保暖,避免受凉、(２)补充营养与水分适宜补充水分,予以高蛋白、高维生素饮食,不适宜油腻辛辣等刺激性食物。病人状况允许时,每日确保饮水量保持在1５00ml以上,足够得水分能够使呼吸道粘膜病变修复与黏膜湿润,增强纤毛得活动能力,避免分泌物干结,有助于痰液得排出。增进咳嗽排痰(1)湿化呼吸道:合用于痰液粘稠而不适宜咳出者。惯用雾化吸入,要严格掌握氧气流量,雾量适中,氧气流量太小,雾液颗粒太大,不适宜进入下呼吸道。雾化得药液量也不适宜过多,普通雾化时间以10-20min为宜(2)胸部叩击与胸部震荡:合用于长久卧床、久病体弱、排痰无力病人。胸部叩击得办法:为病人取侧卧位,医护人员双手手指并拢,手背隆起,指关节微屈,手腕部放松,快速而规律地从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁,震动气道,边拍边激励病人咳嗽,以进一步增进痰液排出,每侧肺叶重复叩击1-3min。操作力度、时间与病情观察叩击力量适中,以病人不感到疼痛为宜,叩击时避开乳房、心脏及骨突处。(3)深呼吸协助咳痰,进行深呼吸(收缩腹部),在吸气末屏气半晌,然后进行咳嗽,即咳嗽在深呼吸后进行,这样,可使痰液从气道深部向大气道移动,而后咳出。

(４)机器吸痰:合用于痰量较多、排痰困难,特别就是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s,为避免吸痰引发低氧血症,应在吸痰前、中、后适宜提高吸入氧浓度、(５)定时翻身,变化体位。卧床时可采用得体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位,多个卧位可交替进行。4.评价:患者主诉痰液减少,能自行有效咳嗽排痰、(二)营养失调:低于机体需要量--与吞咽困难,机体消耗过多有关１、评定:营养状况差２.目的:患者营养状况改善,体重增加。3、方法:(1)根据病情设计合理得膳食构造,向病人家眷推荐食物营养成分表与热量规定。(2)尽量选择适合病人口味得食物,告知病人家眷病人应少食多餐。病人进餐时,给病人充足得咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快,饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则,素食为主、荤素搭配、指导患者家眷对的得饮食原则。定时进餐,细嚼慢咽,不适宜过饱。戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬得食物。鼓胀明显者应限制饮水量,每日饮水量不超出10０0ｍl。(3)监测病人体重,每七天1次。动态观察病人体重得变化以理解患者营养摄入得状况,加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲(４)遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查成果,以指导治疗、(5)遵医嘱予耳穴压豆,取穴肝、胃、脾等穴位,以补脾健胃、4.评价:患者营养状况得到改善,体重有所增加、(三)便秘与长久卧床有关1。评定:患者长久未解大便2。目的:患者排便畅通３.方法:(1)多食含粗纤维丰富得食物,如芹菜、豆角、白菜等。水果或其她多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。(2)培养病人养成定时排便得习惯,即使病人无便意,也应坚持定时去蹲坐10~20分钟,进行适宜得腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,协助排便。(3)全身状况欠佳或腹肌衰弱得病人,应加强活动与体育锻炼。也可用排便动作,锻炼提肛肌得收缩,协助病人采用最佳得排便姿势,以合理地运用重力与腹内压、指导或协助病人对的使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。(4)指导病人对的使用缓泻剂,但应告之病人长久使用缓泻剂得危害,便秘得护理方法即会使肠道失去自行排便得功效,甚至造成病人对药品生理、心理上得依赖。(5)必要时遵医嘱予以灌肠。4.评价:患者排便得到改善(四)恐惧、焦虑与不熟悉环境有关1、评定:对本身疾病认识不够,胆怯检查、治疗,环境有所变化

２。目的:患者恐惧感消失,对本身病情有所理解,适应病房环境。3.方法:(１)热情接待安置好病人,介绍经管医师、负责护士、病房环境,消除病人对病房得陌生感,使其尽快适应新环境,多与患者交谈,理解患者得心理状态,掌握患者得不良情绪与心理,及时进行心理疏导、(2)为患者发明一种安静舒适得环境,介绍同种疾病治疗成功得病例,使患者树立战胜疾病得信心、向患者讲述疾病得发生、发展及预后等,解除患者得忧虑,使其配合治疗。具体向病人解释疾病得病因、治疗方案、效果及预后。4、指导患者采用放松疗法,如缓慢得深呼吸、练气功、听轻音乐,使患者摆脱忧虑与消极得情绪。５、遵医嘱予针灸治疗,取合谷、足三里、内关、中脘、阳陵泉等穴,可疏肝健脾、4。评价:病人适应新环境,焦虑恐惧感有所减轻。(五)潜在并发症:有窒息得危险1。评定:重复咳嗽咯痰、吞咽困难２。目的:避免并发症发生或并发症得到及时解决3。方法(1)亲密观察病人得表情、神志、生命体征,观察咳嗽、咳痰,观察患者得痰液得性状、颜色、气味、量,具体统计痰液得性质与量。(2)保持呼吸道畅通,激励病人多饮水,协助病人翻身、叩背,如因痰液堵塞呼吸道,应立刻吸痰,必要时行气管插管。(3)指导患者与家眷要选择适宜得食物,进食要缓慢、要细嚼慢咽,进食过程中避免谈笑、说话等情绪波动,饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则,素食为主、荤素搭配。(4)如病人忽然出现烦躁不安、神志不清,面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显得痰鸣音,提示有窒息得发生。及时采用机器吸痰,做好急救准备工作,备齐急救物品,告知医生,主动配合急救。4、评价:病人无并发症发生或并发症得到及时解决四、讨论中医辨证施护:所谓辨证施护就就是以整体观出发,通过望、闻、问、切四诊收集患者有关疾病发生、发展得资料,进行整顿、分析、对比、推理、辨证得出所属何病、何证,从而提出护理诊疗或护理问题,并制订对应得护理计划与护理方法、辨证施护就是中医护理得精髓,就是指导中医临床护理得基本原则,辨证施护重视人、病、证三者之间得关系,强调人体得特殊性与差别性;能辨证地瞧待病与症之间得关系,一种病可涉及几个不同得证,不同得病又能够出现相似得证、中医得辨证施护强调了辨证才干施护,不可一视同仁。强调护理病人时,一定要极力收集患者信息,分辨患者得证型,才对症护理得思路、中医认为咳嗽就是肺系疾患得一种常见症状。肺气不清,失于宣肃,上逆作声而引发咳嗽为其证候特性、咳嗽、咯痰就是本证得重要症状。由于病因与机体反映性得不同,则出现对应得症状与特性、外感引发得咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等,起病较急,病程较短;内伤所致咳嗽,普通无外感症状,起病慢,病程长,常伴有脏腑功效失调得证候。外感或内伤得多个病因,造成肺气失于宣发、肃降时,均会使肺气上逆而引发咳嗽、但是外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有她脏生病累及于肺者,咳嗽之发生,都必须在肺脏受累之后才干出现。西医认为咳嗽就是机体得一种生理反射,其反射弧涉及感受器、传入神经、中枢、传出神经与效应器。感受器有机械感受器与化学感受器,前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处,而小支气管下列极少分布。另外,在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。化学感受器则分布在咽部与２级下列支气管,对有害气体与烟雾十分敏感、咳嗽得传入神经重要就是迷走神经,尚有舌咽神经、三叉神经等,而咳嗽中枢位于延髓,传出神经则就是迷走神经、膈神经及脊髓神经。引发咳嗽动作得重要效应器官有声门、腹肌、膈肌与肋间内肌等,这些效应器引发咳嗽得动作必须就是协调而有次序得。五、总结咳嗽咯痰得证型诸多,临床上要根据患者得症状、体征及舌脉变化,进行辨证,及时予以对症药品治疗,同时还必须对患者病情进行观察,并根据不同证型辨证施护。此患者通过对她细致整体得辨证施护,出院时情绪稳定,对疾病得有关知识,用药得注意事项,适宜得生活习惯,对的得饮食原则都有了一种清晰得认识,对她得健康将起到一定得推动作用。总之,护士护理不同病人时不能单纯被动得按医嘱解决,而应有整体及辨证得思维,通过对患者病情得严密观察,做出对的得评定,预见病情得动态趋势,并规范护理程序,主动采用对应得护理方法。这样才干使患者全身功效改善,对护士得服务满意,提高护理质量。六、体会中医就是一门深奥得学问,在我国中医已有了长久得历史中医产生于原始社会,春秋战国中医理论已经基本形成,出现理解剖与医学分科,已经采用“四诊”,治疗法有砭石、针刺、汤药、艾灸、导引、布气、祝由等。在文化大革命期间,中医作为“古为今用”得医