温病下法的临床应用

温病下法的临床应用

下法是中医的八大法则之一。是临床上运用较多,奏效迅速的一种祛邪方法,尤其在温病的治疗上占有更重要地位。兹就笔者浅识,对温病下法的有关问题作一初略探讨。1下法治疗温病的作用温病是由温邪所致的急性外感热病,临床具有发病急剧,传变迅速,变证多端,热势亢盛的特点,在病变过程中还易出现内陷营血,化燥伤阴,动内痉厥等变证。故及时采取有力措施,祛除病邪是治疗的关键。王孟英指出,温病使用下法,“移其邪由腑出,正是病之去路。”下法是驱邪外出的一条重要途径,在温病学诸多的治疗方法中,更具有其特殊的意义。归纳起来,温病下法有以下几方面作用:祛邪解热温病以“邪为本,热为标”,因此,祛邪解热是其治疗的关键。运用下法,可使邪从腑出,热随便解,而收“秽恶一去,邪毒从此而清,脉证从此而退”之效。保存阴液温病易化燥伤阴,而下法是保存阴液的一条重要措施。对里热炽盛,津液未伤的,通过攻下泻除邪热,可防其化燥伤津,对燥结已成,津液已伤的,则可祛除伤阴之源,使邪除秘通,热退津复。荡涤积滞温病湿热秽浊积滞肠道,非通利邪不能祛,非攻下热不能清。下法可通导积滞,使有形之邪排出体外,无形之热无所凭籍。推陈致新温病下焦蓄血,或瘀热上攻之症,运用下法攻下瘀血,使瘀结消除,而新血可生,则病情自有转机。调畅气机温病邪热内结,气机郁滞,表里之气因而不通,上下升降失其常度,运用下法,使热结一通,郁闭得解,则气机自畅。因此,下法可广泛地运用于温病气、营、血及上、中、下三焦各病变阶段,其作用强烈,收效迅速,所以,历来受到温病学家们的重视和推崇,并不断有所创新。随着临床实践和实验研究的深入,目前,下法的概念已远远超出了通便泄热的局限意义,而成为解毒排毒,祛邪扶正,疏导气机,调节阴阳平衡,截断病势等积极有效手段。大量研究证明,攻下药物大都具有抗菌、消炎、改善微循环、调节平滑肌张力、改变肠内渗透压、抑制毒素、降低颅内压、改善脑水肿等作用。近年来运用下法在治疗流脑、乙脑、出血热、伤寒、钩体病、急性肺炎、急性胰腺炎、肝炎、痢疾等急性热病方面,已取得了卓著的成效,在对危重病证的抢救中也越来越显示出它的重要意义。2下法以通利导药为主,兼里证则以热以苦寒攻下为主温病以实热证居多,故下法以苦寒攻下为主,少用温下。苦寒攻下药物以大黄为代表,临床上大多数攻下方剂中,均以大黄为主药。大黄性味苦寒,能泻下通便,并可清热泻火,解毒化瘀,因此在温病的治疗中发挥了重要作用。用下着眼于祛邪泄热温病运用下法的目的是祛热保津,因此,强调“注意逐邪,勿拘结粪”。认为能早祛除邪热,燥结便无从产生,不受伤寒痞、燥、实悉俱的限制,用下意在祛邪泄热而不在燥屎。如《温热论》中叶天士对“上焦气热灼津”之证的治疗,虽未见腑实,仍用凉膈散清上泻下,“散其无形之热”,便是实例。温病下不嫌早温病下法是以通便为手段,以泻热存阴为目的,因此戴北山有“伤寒下不嫌迟,温病下不嫌早”之说,认为夺实之下尚可缓,而存阴之下不可缓,运用下法,“不论表里证罢与不罢,但兼里证即下”,解表与攻里可同时并举。如防风通圣散即为治疗温病初起表里同病的有效方剂。有邪必除,除邪务尽伤寒下法主要是下其燥结,因此,得通则已,须连下者甚至少,而温病下法在于下其邪热,故强调有邪必除,除邪务尽,往往须再三用下,正如吴又可所云:“凡下不以数计,有是证则投是药”。宜急下但不宜猛下温病邪热蕴蒸,最易化燥伤阴,湿热性质的温病尤多湿热相抟,应用下法是为了除郁热保津液,所以,下虽宜早,但不宜猛,峻攻之剂往往少用。如章虚谷说:“湿热凝滞,大便本不干结,以阴邪瘀闭不通,若用承气猛下,其行速而气徒伤,湿仍胶结不去,故当轻法频下。”以补药之体作泻药之用温病学除了对实热证用承气之苦寒攻下外,对因津液不足,无水舟停的津枯便秘,创造性地提出了以补药之体作泻药之用的增液润下法,突破了非要用泻药才能通便的框框,如增液汤,寓泻于补,既要导实,又可防虚,临床颇有实用价值。3从温病下法的目的认识下法的应用,温病学说丰富和发展了伤寒学说的内容,给后世治疗热病开扩了视野。对温病使用下法的指征上,吴又可主张逐邪宜早,提出“温疫可下者约三十余证,不必悉具,但见舌黄、心腹痞满,便于达原饮加大黄下之”。以“舌黄心腹痞满”作为判断邪热入里的依据,并以此作为使用攻下的辨证要点,只要见此,便可攻下,逐邪外出,确是可贵的经验之谈。叶天士对使用下法的指征,以邪已入里为前提,舌苔变化为依据,着重辨舌,他在《温热论》中指出:“其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里矣,表证必无,或十只存一,亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤……未见此等舌,不宜用此等法。”实为温病学辨证论治精华的体现,吴鞠通对温病使用下法的辨证既注意大小便的局部情况,又不忘发热,气息,舌脉等整体证候,他在《温病条辨》中焦篇中提出,攻下的主要适应证为“面目俱赤、语声重浊、呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚者黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚,脉沉数有力,甚则脉体反小而实。”其论较为全面,颇切临床实际。综上所述,温病下法的目的是逐邪泄热而不专事通便,故辨证当以温邪所在部位感邪的轻重,病势的缓急,邪正的盛衰为要点,以病变整体进行全面分析,不能单凭大便通与不通,肠中有无燥结来作为可否用下的唯一指征。吴又可在《温疫论》中曾曰:“邪为本,热为标,结粪又其标也,能早去其邪,安患燥结也?”因此,临床上对燥结已成,大便不通的固然该下,对燥结未成,但里热炽盛,邪势亢奋的也照样可下,以釜底抽薪,驱邪外出。4从偏下、上下法治疗温病苦寒攻下法适用于温病邪热炽盛,里结肠道之证,方用承气汤之类攻逐邪热,急下存阴。但根据热结与阴伤的程度不同,治疗又有峻下、轻下、缓下之别。峻下热结适用于邪热炽盛,阴津欲竭,证见舌干、舌卷、舌短、舌黑、舌生芒刺,齿燥、神昏或发狂,肢厥、身热、多汗、胸腹满痛等,可用大承气汤急下存阴。轻下热结适用于热结津亏,“诸证悉有而微,”证见舌苔老黄、潮热、汗多、烦躁、谵语、腹满便秘或协热下利等,可用小承气汤和下通腑。缓下热结适用于热结津伤不甚,证见热结旁流、舌黄、口渴、大便秘结,小便黄赤等,可用调胃承气汤软坚缓下。扶正泻下法,温病证候虚实兼见,须采用扶正泻下法,常见有以下三种:攻补兼施;适用于温病后期,邪实正虚,羸弱之体,虚细之脉,而又见当下之征,若单纯用攻下之药往往下之不通,且下后有导致暴脱之虚,可用新加黄龙汤攻补兼施,邪正合治。护胃和下其适应证如吴鞠通所说:“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者。”这些症状实为下后邪气未净,复聚于胃,须再通其里者,但因正气已虚,阴津已耗,不耐承气攻下,而以护胃承气汤微和之,以防护其阴。护胃者,即护其胃阴也。增液润下适用于津液枯竭,大便秘结,舌干口渴,下之不通之证,此系“无水舟停”,难任承气攻下,宜用增液汤,寓泻于补,既可攻实,又可防虚,如腑实兼阴伤的,可予增液承气汤,以增水行舟,滋阴攻下。除此之外,由于温病症情复杂,临床上若见有可下之证,又兼挟其他证候时,常须配合其他治法使用。如兼肺气不降,痰涎壅盛的,可配合降气涤痰法,方如宣白承气汤;如腑实而兼阳明经热炽盛,则可采用经腑同治法,方如白虎承气汤;如腑实而兼小肠热盛,可导赤与通腑并举,方如导赤承气汤;如腑实而兼邪热内闭心包,可用开闭通下法,方如牛黄承气汤,如瘀热互结,可用通瘀破结法,方如桃仁承气汤;如腑实而兼毒蕴热聚,可用解毒通腑法,方如解毒承气汤;如温病而兼夹食滞,可用消导积滞法,方如枳实导滞丸;如表证未解而兼腑实,可用表里双解法,方如防风通圣散。以上治法在温病不同阶段,不同情况下可以变通应用。5和热以宁心,和正温温病固然是“下不嫌早”,但邪在卫分,未入中焦者不可妄用下法。叶天士说:“邪在卫分,汗之可也”,邪结在“阳明胃与肠”,方可用下法。胃(肠)无结实,腹无胀满疼痛,里热燥实不甚,不可言下。前人对这一点是很重视的,章虚谷说:“舌黄或浊,须要有地之黄,若为无根厚垢,仍无形湿热,无结实之邪,故云有中虚之象,若妄用攻下伤内,可使表邪内陷,为难治。”因津枯而致大便燥结,吴鞠通称为“水不足以行舟”,不宜苦寒下夺,必须滋液润燥,增水行舟,如《温病条辨》中焦篇曰:“阳明温病,下后二三日,下证复见,脉不甚沉,或沉而无力,只可与增液,不可与承气。”