小儿支气管肺炎病原微生物的分布及耐药性分析

小儿支气管肺炎病原微生物的分布及耐药性分析

在过去的20年中，支架肺炎（尤其是肺炎）的发病率显著下降，但儿童疾病的地位没有改变。换句话说，住院儿童中的肺炎是第一位。在死亡儿童中，肺炎是第一位。肺炎的致病性微生物种类是第一位。因而研究支气管肺炎病原微生物耐药性变化、选用有效抗生素具有重要临床意义。1近年来，肺炎病原体的微生物变化1.1细菌、病原菌、菌株①病毒:合胞病毒感染超过腺病毒居第一位,其次为腺病毒、流感病毒。自2001年以来,发现了一些可引起肺炎的新病毒,如人类偏肺病、人类冠状病毒和人类博卡病毒等。②支原体、衣原体:支原体肺炎发病率显著升高,肺炎衣原体和沙眼衣原体所致肺炎亦不少见。③细菌:可引起肺炎的细菌日益增多,有些条件致病菌如表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等已成为小儿肺炎重要致病菌。革兰阴性杆菌所致肺炎发病率超过革兰阳性球菌,且年龄越小、差别越显著,前者依次是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌(年长儿占第二位);革兰阳性球菌肺炎感染者中,婴儿葡萄球菌多于肺炎链球菌、年长儿肺炎链球菌多于葡萄球菌。1.2耐药菌株的确定肺炎病原微生物的确定很困难,原因主要为:①标本不易取得(婴儿不会吐痰),而咽培养标本与肺内病原微生物有很大差别;血培养的阳性率很低,气管插管吸痰和肺泡灌洗液培养操作难度较大。②肺炎病原微生物种类很多,如各种细菌、病毒、支原体、衣原体等,如对这些病原微生物均进行检测费用较高,且费时、费力。因此,极大多数医院的儿科医生对肺炎患儿不做病原学检测(支原体除外),故药敏试验亦不能进行。目前我国极大多数医生都是根据近年来病原微生物变异情况、肺炎患儿的临床特点以及已用抗生素疗效以估计可能的病原微生物及其药敏情况,并以此选用适合的药物。笔者认为在确定肺炎病原微生物时应考虑以下相关因素:①年龄:年龄是影响致病微生物的重要因素,年龄越小革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌感染机会越大,年龄越大革兰阳性球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感杆菌、支原体感染机会越大。沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热主要见于6个月以下婴儿。②肺炎以外的症状与体征:沙眼衣原体肺炎20%～50%同时并结膜炎;肺炎患儿有脓胸、脓气胸、肺脓疡、纵隔气肿、肺大疱等表现时要考虑金葡菌肺炎;2岁以内小儿肺炎以哮鸣音为主要体征时应考虑合胞病毒肺炎;肺炎患儿有鹅口疮时并不能确诊霉菌性肺炎,除非在气管吸出物中找到霉菌菌丝和芽孢或培养出霉菌。③细菌性肺炎:一般为单一细菌感染(病毒性肺炎中混合感染机会较多)。④肺炎支原体感染:由于近年支原体感染广泛流行,正常人也有低滴度抗体。目前国内一般以IgM≥1∶160作为最近感染的诊断依据。因此,肺炎患儿应用抗生素后4d不退热,即应查血中支原体抗体IgM和(或)IgA,二者同时检测可提高检出率。2细菌耐药性分析由于肺炎的致病菌不易确定,故测定其耐药性更为困难。常见致病菌的耐药性对抗生素的选择有重要参考价值。现介绍2006年重庆医科大学和首都医科大学报道的细菌耐药性监测(全文见临床儿科杂志2008年第7期)结果。①革兰阳性球菌:金葡菌559株和肺炎链球菌709株,耐药率分别为青霉素95.9%、70.5%,苯唑青霉素72.0%、73.1%,氨苄青霉素99.1%、未查,阿莫西林克拉维酸钾为4.11%、未查,克林霉素为42.4%、83.4%,头孢呋辛为1.82%、27.4%,头孢唑啉为60.2%、40.1%,红霉素为73.0%、95.8%,复方磺胺为53.9%、82.7%,氧氟沙星为2.5%、0.72%,四环素为78.4%、90.0%。②革兰阴性杆菌:大肠杆菌799株,肺炎克雷伯杆菌789株、铜绿假单胞菌251株、流感杆菌167株,其耐药率氨苄青霉素为91.1%,94.9%,95.2%,91.0%;氧哌嗪青霉素为未查、未查、84.5%、77.3%氨曲南34.9%,34.5%,7.57%,—;亚胺培南6.9%,6.0%,10.0%,0;头孢哌酮28.3%,38.9%,24.3%,6.6%;头孢噻肟58.3%,59%,未查,未查;头孢曲松26.2%,45.9%,未查,4.2%;头孢他定28.9%,28.4%,30.1%,未查;头孢噻吩28.9%,28.4%,30.1%,未查;头孢吡肟4.1%,4.2%,21.5%,未查;阿米卡星0.9%,0.8%,6.0%,6.0%;环丙沙星8.1%,3.2%,7.2%,2.4%。此结果为新近文献报道,样本大、检测抗菌药物多,因此有重要参考价值。分析此文可看出:①2006年细菌耐药性显著高于2005年。②近年来头孢吡物(第四代先锋霉素)、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南耐药菌株较少,但阿米卡星和环丙沙星有严重副作用,临床上很少使用。③肺炎链球菌耐药性增加迅速,已经超过金黄色葡萄球菌。此外,近年来已有不少文献报道,肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药,且一般对阿奇霉素、红霉素、交沙霉素存在交叉性耐药。此外,社区获得性肺炎(未住院或住院48h内发病)病原微生物一般耐药性较低;院内感染性肺炎(住院期间发生肺炎)致病微生物一般耐药性较强。3苯二氮素的使用根据上述影响病原微生物的影响因素和耐药性情况,笔者认为选用抗生素要注意以下情况:①对已明确致病微生物如肺炎支原体或年龄较大(5岁以上)者可选用一种抗生素;致病菌不明确者可选择两种抗生素,以兼顾革兰阴性菌和阳性菌为宜。③结构相似的抗生素多有相似的耐药性,因此一般不宜同时使用,如青霉素类药物、头孢类药物、环内酯类药物、氨基苷类药物。③副作用相似的药物不宜同时使用,如氨基苷类药物(阿米卡星、庆大霉素等)对肝、肾毒性过大,大环内酯类药物(如阿奇霉素、红霉素、交沙霉素等)对肝、胃、肠毒性过大,均不宜同时使用。④除肺炎支原体外,一般可选用一种青霉素类和一种先锋霉素类药物。从近年来常见肺炎致病菌的抗生素敏感性看,青霉素类药物中以阿莫西林+克拉维钾酸较好;头孢类抗生素以罗氏芬、头孢吡肟敏感性较高,但价格较高,一般不作首选药物,通常先选用其他第三