浅谈医疗保险付费方式改革

浅谈医疗保险付费方式改革

通过医疗保险支付方式，我们可以保护健康保险参与者的权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用的增加，促进医疗机构的发展。但是医保机构能力欠缺、动力不足,严重阻碍了医疗保险付费方式改革的推进。一、医保机构的人事管制:基于“管人”体制的一网二制我国医保机构缺乏推行付费制度的专业人才,如精算人才、谈判人才和理赔人才等。究其原因,主要是政府对医保机构的人事管制,阻断了医疗保险专业人才流入的渠道。目前,我国医保机构主要包括卫生行政部门领导的新农合经办机构和人保部门领导的医保中心,两者均是政府行政机关直属事业单位。按照政策规定,医疗保险专业人才要进入医保中心或新农合经办机构,必须通过由地市级政府人事部门组织的事业单位录用考试;要进入人保部门或卫生行政部门,必须通过由省级政府人事部门组织的公务员录用考试。这种考试制度有利于避免行政机构和事业单位的人事腐败,但是也产生极其严重的负效应,一是人保部门和医保中心作为医疗保险业务的管理部门和经办机构,缺乏专业人员的招录权,不能依据医疗保险业务的需要招聘专业人员;二是尽管人保部门和医保中心可以报请地方人事部门通过公务员考试和事业单位考试招录专业人员,但是受到财政编制的限制,招录的专业人员极其有限,无法适应医疗保险业务大幅增长的形势;三是地方人事部门组织的公务员考试和事业单位考试,主要考察政治素质和行政能力,无法测出参考人员专业能力的高低,因而招录的专业人员难以满足要求。近年来,政府开始放松对人保部门和医保中心的人事管制,允许其根据业务需要招聘专业人员进行承保、核保、理赔等工作。但是,政府仍保留着对编制员工的招录权,而医保部门只有非编制员工的聘用权。在这种情况下,人保部门和医保中心的人事管理便形成“一局两制”的局面,非编制员工主要依照劳动合同法进行管理,并承担医疗保险业务的大部分工作,但是存在“三低”状态:工资较低、待遇较低、地位较低,所以工作积极性大为受挫。久而久之,人保部门和医保中心开始陷入医保专业人才“引不来”、“留不住”和“无作为”的困境。众所周知,政府对医保机构人事管制的本质是“管人”体制和“管事”体制的分离:政府作为管人主体不负责医保业务经办,医保机构作为管事主体不负责业务人员管理。这种人事分离,一方面极易导致政府对医保机构的人员管理偏离医保业务的特征和需要,例如随着医疗保险业务的扩大,医保部门所需的业务人员必然大幅增加,但是政府不会因此而扩大医保部门的编制和岗位数量,一是因为医疗保险业务绩效和人事部门的切身利益脱钩,人事管理部门不会因为医疗保险业务办理绩效较高而受益,也不会因为医疗保险业务办理绩效较低而受损;二是因为人事管理部门给医保部门的编制数额往往不是依据医疗保险业务数量的多少,而是依据地方财政收支状况和党政领导对医保部门的重视程度。另一方面由于医保机构在管理医保业务的过程中,缺乏对业务人员的管理权力,极易导致想进的人进不来、想去的人去不掉。因此,要提高医保部门的业务能力,必须改革政府对医保部门的人事管制,目前主要有两条路径。第一条路径是优化政府对医保部门的人事管制:一是依据定业定岗定编的原则,扩大医保部门的财政编制数额,以解决医保部门专业人员严重不足的问题;二是依据业务和岗位的特点重构考试制度,实施行政人员和专业人员的分类考试制度;三是采取绩效管理的办法调动医保部门业务人员的工作积极性。第二条路径是破除政府对医保部门的人事管制:政府下放对医保部门的人事管理权,同时上收对医保机构的人事监管权。笔者认为,第二种路径更为优越,因为政府对医保部门的行政管制无法改变“人和事分离”的根本缺陷,而破除政府对医保部门的行政管理可以将医保部门的人事管理制度转型为人力资源管理制度。二、政府购买社会医疗保险的必要性动力不足的根本原因是我国医保部门作为行政事业单位“养人办事”的管理体制及“旱涝保收”的收入模式。养人办事的理论前提是社会医疗保险服务是公共产品,必须由政府负责提供;养人办事的基本假设是政府是完善和万能的,不仅要承担社会医疗保险的提供责任,也要承担社会医疗保险的生产责任和监管责任;养人办事的主要内容是政府举办医保部门,向民众提供社会医疗保险,为了确保医保部门有效提供社会医疗保险,政府必然设置相应的制度安排予以激励和约束。当前,我国正在以养人办事的思路建构全民医疗保险体系,体现了政府全心全意为人民服务的初衷,但是其制度安排存在难以克服的缺陷。1.从管理学角度看,养人办事的管理体制具有“收益他人化”和“成本自己化”的先天缺陷,所以养人办事管理体制下的机构及人员往往缺乏“多办事”和“办好事”的动力和压力。当前,我国无论是新农合经办机构还是医保中心,主要发挥分担医疗机构医疗费用的职能,而较少承担控制医疗费用和监管医疗质量的责任,主要就是养人办事的管理体制导致的。在养人办事的体制下,代表群众竭尽全力地控制医疗机构的医药卫生费用,并监管医疗机构的医药卫生质量,尽管有利于人民群众获得物美价廉的基本医药卫生服务,但是对医保机构而言,这种控制费用和监管质量的行为只会破坏医保机构相关人员和医疗机构相关人员的“私人关系”,而不能从中获得政府和群众的奖励。相反,不控制医药卫生费用,也不监管医药卫生质量,尽管不利于人民群众获得物美价廉的基本医药卫生服务,但容易优化医保机构相关人员和医疗机构相关人员的“私人关系”,而且可以从私人关系的结交中获得较大收益。2.从经济学角度看,市场主体提供医疗保险往往具有较高的效率,因为市场主体的利益同控费保质的绩效完全挂钩:市场主体有效控制医疗机构的医药费用,意味着市场主体可分配的收支结余增加;市场主体有效保障医疗机构的医疗质量,意味着市场主体将获得更多的客户。但是,社会医疗保险服务是一种公共产品,由市场主体提供必然导致“市场失灵”;同时,政府提供社会医疗保险也难免导致“政府失责”,主要体现为医保部门往往缺乏动力和压力扮演参保人的经纪人角色———为维护弱势医疗服务需方的利益而制约强势医疗服务供方的行为,为人民群众购买物美价廉的医疗卫生服务。那么如何确保社会医疗保险的有效供给和功能发挥?新公共管理理论告诉我们,政府购买服务是确保社会医疗保险的有效提供和发挥功能的恰当制度。政府购买服务的基本理论是,社会医疗保险是公共产品,必须由政府负责提供;但是由政府负责提供并不意味着由政府负责生产,政府完全可以承担筹资和监管责任,而将社会医疗保险的业务外包给市场主体负责生产,这样可以避免市场失灵和政府失责,并实现社会医疗保险的公平性提供和高效性运行。在政府购买服务模式下,医保部门及专业人员的收