2018年广州市某社区医院中药处方分析

2018年广州市某社区医院中药处方分析前言中医治病开药基本以中药复方为主，强调“君-臣-佐-使”配伍，这样组合的方剂比单味药方整体调节功能更强，药效更全面，组方配伍的适当与否直接影响到临床治疗效果。然而近年来临床中医处方出现越来越多不讲究药物间的配伍，按功效组方，拼方严重，导致中药处方药味偏多，中药大处方随意使用的现象令人堪忧。中药人员形容它为“大杂烩”、“十全大补汤”、“巨无霸”等等。在经典名方的基础上加减药味，不能单纯凭医生个人用药习惯，盲目的去堆加药物，药味增多，处方混杂，就无法避免由此而引起的中药不良反应，也无法控制药源性疾病的发生，中药处方药味过多不仅浪费药材，还给患者带来经济负担。现代中药饮片处方存在药味逐渐加大的明显趋势，应引起中医药工作者的重视。《处方管理办法》第二章第六条，处方书写规则中规定开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。没有规定中药处方的药味数；《中药处方格式及书写规范》第十条规定中成药处方书写，每张处方不得超过5种药品。只规定中药饮片处方书写，并没有规定中药处方的药味数；《医院处方点评管理规范》中六项点评指标包括单张处方的药品的数量，对于中药处方饮片数量即药味数没有具体规定；《中国药典》第一部作为中药学界最权威的著作，只是规定了中药处方的具体原则，也没有对中药处方的药味做相关规定。全国34个省级行政区只有天津市和浙江省两个省份在中药处方管理中明确规定中药处方药味数。2010年新闻报道，天津市卫生局下发《关于进一步加强中药饮片处方质量管理的通知》，其中明确中药饮片处方药味数和价格上限。为杜绝中药大处方，减少看病费用，该市出台新规定，提倡使用经方、小处方，合理使用中药饮片。其中明确今后中药饮片处方原则上每张处方16味，最多不超过20味。中医中药是我国的民族瑰宝，国家高度重视中医中药的发展和开发，然而针对综合性医院在中医中药发展和开发中存在的问题，仍然缺乏具体解决方案。研究中药处方药味，可以调高临床中药处方质量，降低调剂差错率和不合理处方发生频率，减少中药大处方发生频率，从而起到约束处方医师的行为，督促医师在开具处方时精简用药，为患者切身利益考虑，确保患者用药安全，具有重要的临床使用价值。研究中药处方药味，同时推动中药饮片处方管理法规的完善，为国家卫生部相关部门制定相关规定提供依据，因此对医院中药处方药味研究有着深远的意义。摘要目的分析2018年广州市某社区医院中医科门诊中药处方的用药现状和质量。方法随机抽取门诊中药房2018年的中药处方共6215张，进行调查分析。结果6125张处方中不合理处方数为547张，占总处方比例的8.93%;存在有毒中药超量的处方占比例最大，达54.1%;其次是书写不规范处方99张，所占比例为18.1%;单味药超量、单张处方量大、“十八反”、“十九畏”等情况分别占10.6%、6.8%、6.2%。结论该院存在有毒中药超量、处方书写不规范及用药超剂量等不合理情况，需针对可能给患者带来风险的因素进行重点改进。关键词社区医院;中药处方;分析中医药在社区医院中医科临床治疗疾病中起了至关重要的作用。中药处方是载有名称、数量、煎服方法等内容和制备中药制剂的书面文件，是医师的辨证理法和用药要求，既是医生给中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，也是计价、统计的凭证，具有法律意义[1]。因此，医院作为中药中药应用的主要部门，中药中药处方规范与否直接关系到临床疗效及用药安全。笔者随机抽取2018年中药处方共6125张进行分析，结果如下。1资料与方法1.1资料来源中药处方主要来自2018年广州市某社区医院中医科门诊处方，随机抽取中药处方共6125张。1.2方法参照国家相关标准和地方性调剂规范，如《中华人民共和国药典》、《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》《、医院处方分析管理规范》等，并根据该院实际情况拟定评价标准。对每张处方逐一审阅，用Excel程序统计用量情况，经初筛后有问题处方再经具有中药中级及以上职称的专业药学人员和临床相关科室的主任组成处方分析小组进行分析。1.3内容从中药处方的书写规范程度、用法用量、辨证辨病组方用药及中毒中药的用量等方面进行调查及评价。2结果2.1不合理中药处方抽查情况抽取2018年中药中药处方共6125张，其中不合理处方547张，有毒中药超量296张，处方书写不规范99张，具体结果见表1。表1不合理中药处方抽查情况项目处方数/张占不合理处方比例/%有毒中药超量29654.1处方书写不规范9918.1单味药超量5810.6单张处方量大376.8十八反”、“十九畏”346.2辨证不符(未遵循辨病或辨证用药原则) 173.1其他61.1合计547100.02.2处方书写不规范情况书写不规范的处方共99张，其中处方书写缺项11张，无医师药师签字7张，具体结果见表2。表2抽查中药处方书写不规范情况不合理项目不合理处方数/张抽查中药处方数占不合理处方比例/%处方书写缺项115472.01无医师药师签字75471.28临床诊断未写或书写不全195473.47无正当理由开具“大处方”55470.91脚注遗漏或误写385476.95用法简单含糊195473.47合计9954718.12.3有毒中药超量情况具体结果见表3。表3抽查中药处方有毒中药超量情况毒性中药名产生问题处方数/张占超量处方总数/%常规剂量

(m/g)出现问题

剂量(m/g)白蒺藜9532.16－1012、15、20苦杏仁68235－1012、15、30川楝子4715.95－1012、15吴茱萸3210.82－99、10苍耳子193.43－1012水蛭186.11－66仙茅623－1030制川乌、制草乌625－39白附子51.73－693讨论3.1结果分析3.1.1有毒中药超量有毒中药超量是此次分析产生不适宜处方的主要问题之一。此次处方结果显示，有毒中药超量占整个不合理处方的54.1%。在医生开具过程中，易超量的有毒中药有白蒺藜、苦杏仁、川楝子、吴茱萸、苍耳子等。医生往往忽略了一些具有小毒，单次剂量过大或长期使用易产生不良反应的药物，如白蒺藜，该药超量处方数居首位。有临床报道显示，白蒺藜中毒后可见乏力嗜睡、头昏心悸、恶心呕吐、唇甲及皮肤黏膜呈青紫色，严重者可出现肺水肿、呼吸衰竭，并引起高铁血红蛋白血症而产生窒息，方引起过敏可见猩红热样药疹[2]。吴茱萸内服过量可引起剧烈腹痛、腹泻、错觉、视力障碍、毛发脱落等不良反应，更严重者可致兴奋中枢，过敏反应为皮肤灼热瘙痒，出现红色小丘疹[3]。依据《处方管理办法》和中药调剂规程的有关规定进行审方和调剂，对超过常用剂量可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认“双签字”或重新开具处方后方可调配，超剂量处方按月汇总交医务科备案。3.1.2处方书写不规范该院采用电子医生工作站机打出纸质处方，中药名称及炮制的方法已体现、记录在医院His系统里，药名手误错写和简写不会出现，别名、俗名也不会在药品维护库中出现，但问题出在以下几项:脚注遗漏或误写38张，占不合理处方的6.95%;处方书写缺项11张，占不合理处方的2.01%;无医师药师签字7张，占1.28%;临床诊断未写或书写不全19张，占3.47%;无正当理由开具“大处方”5张，占0.91%;用法简单含糊19张，占3.47%。不合理处方中脚注误写所占比例较大，原因一:医生在处方的开具过程中，缺少一个步骤:在相应药品右上角未输入或误写脚注，如医生开具处方灵芝，未标注先煎。又如医生录入过程中误把全蝎的脚注写为后下。原因二:许多处方来自西医师转抄方或外院就医处方，对中药处方脚注不甚了解。其他:无医师药师签字(机打处方医师也必须签字)、临床诊断遗漏或中医辨证与处方用药不符(如处方为薏苡仁、枸杞子、茯苓等利水化湿之品，处方中中医诊断却为“肝脾不和”)、重复用同类药、用法简单含糊(如医师开具外洗的处方用法处却顺手写成水煎内服)等与医师不认真、基础知识不牢固有关。医生应重视脚注的正确书写，药师应细致地审核处方，发现问题处方及时退回医生修改。同时医务人员应加强学习，避免和减少人为差错事故的发生，使患者更加安全、合理地使用药物[4]。3.1.3配伍禁忌出现个别违反药物配伍禁忌的处方，例如医师开具治疗类风湿性关节炎的处方，内含附子和天花粉，为十八反用药;又如医师开具治疗高血压的处方，含有甘遂和甘草，为十八反用药。中药汤剂起效快，若处方同时开具含有十九畏及十八反的中草药，更容易发生用药风险[5]。3.1.4临床用药与辨证不符番泻叶性苦寒，可清导实热，常用于热结便秘，但不适用于产后便秘;又如急性咽炎，而辨证为胃气郁结，但急性咽炎的病机中并无胃气郁结。3.1.5单张处方量大从患者用药经济学和安全性方面考量，单张处方不宜药味过多，总剂量过大。个别医师单张处方药味数达30味以上，单付药重量超过400g。此次处方分析过程中，医师开具用于治疗骨关节病的外洗处方中仅仅6味药，其中三七粉用量为3g，4剂，药费金额近千元，使用大剂量的三七粉外洗，易造成中药资源浪费，同时给患者与医保加重经济负担。医师可更换其他活血疗伤的药品如当归、土鳖虫等。又如医师开具治疗阳虚水泛水肿病的处方，每剂药方中开具红景天6g，严重超量。中药处方讲究“君、臣、佐、使”药配伍，药味过多过杂，很难分辨出主次关系，还会使药物互相牵制，增加药物不良反应。临床有患者反映一剂药药锅盛放不下，总剂量过大，占煎药容器过大导致水量减少不易煎出有效成分，而反复过量加水又会使药物长时间受热，破坏有效成分。临床用药规范和安全有效的剂量范围是以《中华人民共和国药典》为依据，若超范围使用，尤其是有毒中药使用不当或超量，极易引起不良反应[6]。按照中医辨证和整体的理论，每一味中药的灵活运用量恰是中医精华所在，但不能无法无度，无证可依。临床中药学中的这个带有普遍性的问题需要药师和医生长期共同探讨学习、实践。3.2对策在中药饮片使用中，应针对处方不规范现象，制定合理的干预措施，内容如下:(1)加强《中药饮片处方开具规定》制度的建设。在实际工作中，要求中药师严格遵守“四查十对”原则，严格审查门诊开具处方，倘若发现处方不适宜情况，必须拒绝调配，而针对不规范处方，必须及时告知临床医师，必要时医师重开处方或重签字后方可调配。同时，对《中药饮片处方开具规定》制度予以健全，以此保证中药饮片处方开具合理，提高处方质量[7]。(2)强化中药饮片处方点评[8－12]。针对临床医师开具的处方，药剂科要定期开展处方点评工作，加强点评结果的应用，并加强与医师的交流，以此减少用药不合理情况。与此同时，一定要加强处方点评制度的建立，及时向临床医师说明日常存在的不合理处方情况，并定期总结分析不合理处方，由医务处进行公布，并召开相关会议进行讨论处理。(3)对毒性饮片上限剂量予以设定。临床上，一定要对毒性中药饮片的常规剂量进行详细总结，并将其维护入医院HIS系统当中，给予限制医师处方权及处方量，以此提醒中药医师。在开具毒性中药饮片以及超剂量毒性中药饮片时，一定要得到临床医师的再次签名，并且还要求患者签署知情同意书，调剂人员双人复核，以免因为用药不合理出现一系列不良反应，同时也可以减少医患纠纷的发生。(4)保证用药时开具常规剂量。在临床用药中，医师开具处方时用药超剂量情况普遍存在，导致医患纠纷发生率越来越高。倘若有限遵守药典的有关规定，合理使用中医饮片剂量，又难以达到预期治疗效果，应充分探讨中药饮片使用剂量，进而确保中药饮片使用合理、安全，同时取得理想的治疗效果。(5)重视医师与药师的交流。在中药饮片使用中，不仅要保证使用合理，药师对医师定期反馈处方的点评结果，以此减少不合理现象。此外，通过定期反馈，及时发现与总结处方不规范问题，从而有效改进中药饮片处方，保证中药饮片使用合理。(6)提高药师专业素质。组织临床药师进行定期学习，进而掌握相关专业知识及技能，指导临床合理用药，保证处方方药对应，减少用药不良反应的发生，增加用药的合理性。(7)加强医护人员规范性指导。在开具处方时，除了要清晰写出剂数，还要写出用法、用量，其中包括每日服用剂量、方法、要求等内容，若存在中药饮片超剂量使用情况，应要求临床医师在处方上重签字，根据处方中中药饮片的实际情况，对应排列味数。(8)加强中药饮片处方规范性管理。在临床实践中，应根据中药饮片的使用情况制定相关手册与评估标准，之后要求药师参与临床用药方案制定，以此保证临床用药合理、可靠，进而提高总体用药水平，确保患者健康、安全。综上所述，该院中药整体情况良好，但依然有一些问题需要改进，利用先进的软件、硬件，大数据整合信息，提高中医药专业人员的调剂技能和理论水平，“大医精诚”的责任心及与时俱进的学习，提高整支队伍的素质[14]。临床开具处方时，要合理控制剂量、品种，合理用药，秉承中医整体观念和统一辨证的特点提高临床组方水平及用药准确性。计算机系统也要针对中草药容易出现的问题进行系统改造升级，通过现代化的技术手段提示、拦截不合理中药处方。药师加大审方力度，多与医师联系、沟通，善于总结和理论联系实际，真正做到为患者临床使用药物保驾护航[15]。参考文献[1]刘奇,李百方,庄丽丽.2016年下半年我院中草药处方点评分析的总结[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(78):157.[2]余松,何焕荣.何焕荣主任临证配伍应用白蒺藜心得[J].时珍国医国药,2018,29(1):214-215.[3]祝之友.张仲景应用吴茱萸情况[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(24):917.[4]王红丽.对我院先煎后下中药实际使用情况的统计分析[J].中国社区医师,2016,18(7):17-18.[5]蒋辰雪,范欣生,李芸,等.19