实验室诊断课件

实验室诊断

检验科Wysh一、血细胞分析仪的报告内容〔18或22项参数〕白细胞参数〔7或11项〕白细胞计数〔WBC〕白细胞分类3分类〔大、中、小〕5分类〔N、E、B、M、L〕说明红细胞参数〔7项〕红细胞计数〔RBC)血红蛋白测定(HGB)红细胞比积(HCT)红细胞体积分布宽度(RDW)说明：红细胞平均常数(MCV、MCH、MCHC〕血小板参数(4项〕血小板计数〔PLT〕血小板比积〔PCT〕血小板平均体积〔MPV〕血小板体积分布宽度(PDW)正常血细胞直方图〔白细胞、红细胞、血小板〕和缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血直方图见最后页二、红细胞体积分布宽度(RDW)

反映红细胞大小是否均匀的一个参数。用红细胞体积大小的变异系数表示〔RDW-CV〕。参考值：11.5%~14.5%临床意义：1.RDW和MCV结合，用于贫血的形态学分类2.鉴别缺铁贫和珠蛋白生成障碍性贫血3.用于缺铁性贫血治疗的动态监测1.RDW和MCV结合，用于贫血的形态学分类

MCV↑：RDW正常大细胞均一性贫血:局部再障RDW↑大细胞非均一性贫血:巨幼贫MCV正常RDW正常正细胞均一性贫血:急性失血RDW↑正细胞非均一性贫血:再障、溶血贫MCV↓：RDW正常小细胞均一性贫血:球形红细胞增多症RDW↑小细胞非均一性贫血：缺铁性贫血2.鉴别缺铁贫和珠蛋白生成障碍性贫血

两者均为小细胞低色素贫血缺铁贫血：RDW全部增高珠蛋白生成障碍贫血：88%RDW正常1、鉴别血小板减少的病因。

〔1〕MPV↑：PLT↓是血小板破坏过多导致的〔2〕MPV↓：PLT↓是骨髓造血受损导致的〔3〕MPV正常：PLT↓是血小板分布异常所致：2、鉴别血小板增多的病因。

〔1〕MPV正常：PLT增多是骨髓造血旺盛所致如：慢粒、真红、原发性血小板增多症〔2〕MPV↑：提示PLT增多是反响性增多所致如：急性感染、溶血、失血，脾切除，恶性肿瘤。3、用于估计白血病患者骨髓造血是否恢复

〔1〕白血病时：MPV↓，PLT↓〔2〕化疗后假设MPV↑，提示病情开始缓解，而且先于PLT的↑。四、血小板体积分布宽度〔PDW)反映血小板大小是否均一的指标。假设有过大的血小板出现或过小的血小板出现，均可使PDW增高参考值:15~17%五、血细胞形态学染色：

目的：主要用于辅助诊断急性白血病类型；协助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断；观察疾病的疗效和预后。内容：白细胞、红细胞、血小板的形态学分析。1、白细胞：核像〔左移或右移〕胞浆〔中毒颗粒、〕。2、红细胞：主体细胞、胞体形状，主要看胞内的血红蛋白浓度〔高色素、低色素还是正色素〕，另外看胞浆是否有内涵物〔染色质小体、卡波环等〕。3、血小板六、乙型肝炎病毒Pre-S1-Ag检测

方法：ELISA法检测特点：Pre-S1蛋白作为HBV外膜蛋白的主要成分，含有肝细胞膜受体，为HBV侵入肝细胞的主要结构成分；在HBV感染肝细胞和机体免疫应答方面起着重要作用。具有高度免疫原性，感染HBV后最早出现的血清学标志在病症出现前就可被检测出来。乙肝血清学标志常见模式及临床意义七、干化学尿液分析报告单〔11项〕葡萄糖〔GLU〕、酮体〔KET〕、亚硝酸盐〔NIT〕、尿胆原〔URO〕、蛋白质〔PRO〕、酸碱度〔PH〕、潜血〔BLD〕、尿比重〔SG〕、白细胞〔LEC〕、胆红素〔BIL〕、维生素C〔Vc〕尿液维生素C定性试验

[方法]：试带法：

[原理]：利用维生素C能复原氧化型燃料，而使指示剂呈色的原理。

[临床意义]:检测尿维生素C用于提示尿液隐血、胆红素、亚硝酸盐和葡萄糖检测结果是否准确，防止假阴性结果。

维生素C干扰试带法的工程工程产生干扰的维生素C浓度反响机制

〔mg/L〕尿隐血试验≧90与试带上过氧化氢反响

尿胆红素试验≧250与试带上重氮盐反响

尿亚硝酸盐试验≧250与试带上重氮盐产物反响尿葡萄糖试验≧500与过氧化氢产物反响八、治疗药物监测〔TDM〕治疗药物监测〔TDM〕是近十年来临床医学中崛起的新分支，其目的在于通过对体液〔主要是血清或血浆〕中的药物浓度的测定并利用药物代谢动力学的原理使临床给药方案个体化、合理化，以提高药物疗效并防止或减少不良反响。因此TDM引起了临床生物化学、临床医学、临床药学等方面广泛兴趣和重视，同时也促进了分析技术、试剂生产和仪器生产等许多领域开展和进步。生产了许多测定药物浓度的仪器、试剂盒，使TDM分析技术日趋快速经济简便易行。在兴旺国家TDM已成为临床生物化学的重要组成局部。许多药物已用常规测定血清药物浓度来指导临床用药。包括：镇静催眠药、抗癫痫药、抗慢性心功能不全药、抗生素、免疫抑制剂、平喘药、抗肿瘤药。九、糖化血红蛋白〔GHb〕测定[特点]：成人Hb是由HbA〔占Hb总量的97%包括HbA1a、HbA1b和HbA1c等〕、HbA2〔2.5%〕和HbF〔0.5%〕组成。1968年证实糖尿病人的RBC中存在有一种异常的HB，即为糖化血红蛋白。糖尿病时HbA1c显著升高，HbA1a+1b亦有升高，HbA1a+1b+1c的总水平〔HbA1〕同糖尿病时血液GLU控制程度相关，现在大多测定HbA1作为糖尿病控制的指征。[临床意义]：用于评定糖尿病的控制程度。当糖尿病控制不佳时，糖化血红蛋白浓度可高达正常2倍以上。本试验已成为反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标。任何原因使红细胞生存其缩短，将减少RBC暴露到葡萄糖中的期间，随之糖化血红蛋白就会降低。红细胞寿命缩短的原因：溶血性贫血或其他溶血性疾病、妊娠、慢性血液丧失等。

十、分析前因素对生化工程的影响生化检验目前已经成为临床医师诊断疾病、观察疗效、判断病情的开展和预后不可缺少的工具，但是影响生化检验结果的因素很多，也很复杂。分析过程之外的影响因素常被临床医生和检验工作者所无视。本文对引起生化检验结果误差的各种析前因素进行阐述。1.生理因素对生化检验结果的影响

影响检验结果的生理因素主要有年龄、性别、运动、情绪、体位改变、生活方式、妊娠、季节变化、海拔高度、生理性波动等，现分述如下：

1.1年龄

1.6生活方式

1.2性别

1.7妊娠

1.3运动

1.8季节变化

1.4情绪

1.9海拔高度

1.5体位

1.10生理性波动

1.1年龄

正常生长期儿童由于骨骼生长使得成骨母细胞分泌碱性磷酸酶〔ALP〕增加，因此生长期儿童的ALP的活性比健康成人要高3倍左右；新生儿肝脏缺乏葡萄糖酸转移酶，不能将未结合胆红素转化为水溶性的结合胆红素，因此血清总胆红素〔TBIL〕和间接胆红素〔IBIL〕水平比正常成人高；年龄还可以影响体内的血脂水平和肾功能，人体肌酐〔Cr〕去除率每隔十年有所减少。这些实例都说明了年龄的变化会影响到某些生化检验的结果，因而在临床检验工作中应针对这些工程在不同的年龄段制定相应的参考范围。1.2性别

不同性别其体内的性腺激素水平不同，并且生育期女性的性腺激素水平还随其处在月经周期的不同阶段而有明显变化；此外和肌肉代谢有关的分析工程如肌酐〔Cr〕和肌酸激酶〔CK〕，其血清水平男性明显高于女性。1.3运动

强烈的肌肉运动可以明显加快体内的新陈代谢，暂时的变化的是血清游离脂肪酸迅速下降后继而上升，丙酮酸和乳酸亦接着升高；细胞酶的释放引起血清肌酸激酶〔CK〕、丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕、天冬氨酸氨基转移酶〔AST〕、乳酸脱氢酶〔LDH〕的升高；导致血清Cr、P3-的浓度升高，有时可升高25%甚至更多。因此一般主张在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血。1.4情绪

情绪冲动、紧张可影响神经—内分泌系统功能，使血糖〔GLU〕升高。故采血前患者情绪应保持稳定，同时护理人员应向患者作适当解释，以消除患者不必要的疑虑和恐惧。1.5体位

体位改变时血液循环与体液循环之间的平衡发生改变，导致血清内细胞成份和大分子物质浓度发生改变。例如由卧位变为立位时，血清内ALP、甘油三酯〔TG〕、白蛋白〔ALB〕等会增加5%以上。有报道站、坐、卧三种体位的不同组合变化对血脂多种成分都有影响，认为血脂采样当以坐姿为佳。为兼顾多数受试者的情况，生化血样的抽采体位应以坐姿为宜。1.6生活方式

非素食者的饮食是高蛋白或高嘌呤，其尿酸〔UA〕、尿素氮〔BUN〕的水平比素食者高；富含鱼油的饮食会降低血清中TG和极低密度脂蛋白〔VLDL〕的水平；嗜烟者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8%，而不吸烟者含量在1%以下，此外儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为多，而饮酒后会使血浆尿酸〔UA〕增加，长期饮酒者血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、γ-谷氨酰转移酶〔γ-GT或GGT〕水平亦会增高。1.7妊娠

当女性处于妊娠阶段时，由于血容量增加导致血液稀释，使微量元素水平明显降低；妊娠期代谢需求增加使脂肪发动增加，使血清TG、载脂蛋白AI〔ApoAI)、载脂蛋白AⅡ(ApoAⅡ)和总胆固醇〔TC〕特别是低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕大大增加；妊娠时胎盘生成ALP、急性时相反响期蛋白〔APRP〕等，使它们相应的检查结果升高；在妊娠后期，胎盘产生的雌激素和绒毛膜促性腺生长激素使血糖的水平升高。1.8季节变化

在北半球由于夏季比冬季暴露于日光中的时间较长，因而维生素D的水平会升高,CHO那么与之相反。1.9海拔高度

一些血浆中的分析物如C反响蛋白〔CRP〕、转铁蛋白〔TRF〕等因海拔高度增加而减少，而血红蛋白那么反响性增高。因此当病人在两个差异很大的海拔高度做这些工程的检查时，对于结果的分析应考虑高度的影响。1.10生理性波动

有报道胆红素、血清铁亦是清晨最高，而血钙中午最低。2.饮食对生化检验结果的影响

饮食一方面影响血液中多种物质成分，许多化学成分如GLU、TG、ALP、磷等容易受到饮食成分特别是近期食谱的影响；抽血前1天进食高蛋白食品会导致BUN、UA等结果偏高，但对Cr影响不大；高比例不饱和脂肪酸食物可减低胆固醇含量；含咖啡因饮料可使血浆游离脂肪酸增加，继而使肾上腺素和脑组织释放儿茶酚胺增多。另一方面进食后血中脂质特别是TG的增加，可导致血清或血浆呈乳白色样浑浊，这可给比色、比浊或滴定等带来一定干扰，然而目前许多生化检验工程都是用比色等分析方法进行的，这就干扰了检验的准确性。因此临床生化血样原那么上必须坚持空腹采血。但是如果让患者空腹时间过长超过12小时后，因为过度饥饿反而会使血清ALB、TRF、GLU、补体C3含量下降，而血清胆红素因去除率减少而上升。3.药物对生化检验结果的影响

药物引起生化检验结果出现误差的原因可分为物理干扰和化学干扰，物理干扰是由于药物进入体内后使血清的物理性质如颜色等发生变化进而影响某些工程的检测，而化学干扰是由于药物本身的化学性质如药物的强复原性等对体内某些物质测定的影响。此外，许多药物的副作用使肝、肾功能发生改变而引起检验结果异常。近年来，利用过氧化物酶催化过氧化氢〔H2O2〕，以Trinder生成反响检测体内代谢物质浓度，如GLU、TC、TG、HDL-C等，但是由于某些药物如维生素C等有较强的复原性，易与反响中H2O2起作用，降低红色醌亚胺的生成致使这些工程的测定结果偏低；长期口服避孕药的妇女，由于肝酶的诱导合成增加，可使TG及转氨酶升高。值得注意的是长期静脉点滴的病人留取标本时可使标本稀释，造成某些工程结果偏低，又因静点时高浓度的药物进入标本中，使许多检验结果发生巨大变化。因此护理人员应防止在静点侧采取检验标本，以防药物的干扰作用。4.标本采集对生化检验结果的影响

4.1采集时间

4.2采集部位

4.3抗凝剂

4.1采集时间

同一患者在不同时间所采集标本的检验结果会有明显的差异，为了尽可能取得检验条件的一致性，生化检验原那么上都是于清晨早餐前或进食8～12h采集。这是因为进食后血液中的某些化学成分有较大幅度的波动.而饮水还可使血液稀释，所以此期间血液成分的波动不应无视，此外在临床上血液生化指标参考值的调查与界定，通常以空腹血样的检测值为统计样本。但是在某些急诊情况下，为了争取抢救时间，接诊后需立即进行治疗，且同时需要进一步生化检查以判断病情的开展和预后，此时应该注意输液及药物对生化检验结果的影响，尽量在输液及药物治疗之前采取标本并立即送检。4.2采集部位

实际工作中有时能遇到患者短时间内生化结果出现较大幅度的波动，分析其原因除患者病情的急剧变化和静脉补充液体的影响外，血标本的采集部位也是一个重要原因。临床上常有危重患者需要多通道输液，在采集他们的血标本出现困难时，有些标本是从输液侧肢体甚至输液的同一条静脉取血，这样血液稀释和输液药物的影响将会使检验结果出现很大的误差。所以在采集血标本时应尽可能防止在补液侧肢体采血。4.3抗凝剂

草酸盐、枸橼酸盐、EDTA的抗凝原理是与血液中的凝血因子Ca2+发生反响从而阻断凝血反响，因此使用抗凝剂将会使血清中的Ca2+、Mg2+含量下降；抗凝剂本身还常含有某些的离子成分如K+、Na+,它们在使用抗凝剂后的血清浓度会升高；某些酶的活化还需要Ca2+、Mg2+的辅助，当使用上述抗凝剂后，这些抗凝剂与标本和试剂中的离子结合，使得游离Ca2+、Mg2+的含量明显减少，从而抑制这些酶的活性；此外草酸盐可与乳酸、丙酮酸发生竞争性抑制，又能与LDH等形成复合物。因此用这些抗凝剂别离的血浆一般不适用于酶活性的测定。肝素为含硫酸基团的粘多糖，对ALT、AST、LDH、ACP无影响，适用于急诊时迅速别离进行测定，但值得注意的是肝素对CK等酶有轻微的抑制作用，因此临床上生化检测除纤维蛋白原测定外，根本都是采用血清标本。5.标本储存

标本别离前放置太久可造成溶血，另外，由于葡萄糖的酵解作用和细胞对葡萄糖的利用导致标本采集后的血液葡萄糖浓度进行性下降，报道全血样品中葡萄糖在室温下条件下，每小时约酵解5%；Na+↓，Cl-↓、K+静置2-3h后那么会有明显上升的趋势。血清蛋白对酶蛋白有一定的稳定作用，如果没有细菌污染，大局部酶存在于清蛋白中可在室温下保存1-3天而活性不受影响，但是也有有些酶如CK放置4h后其活性明显下降；此外大局部酶在低温下比室温更稳定，LDH在低温下反而不如室温稳定。标本别离后放置太久，其水分容易蒸发，使标本浓缩而结果偏高。因此标本应尽快分析，对于暂时不能分析的标本应该先别离密封然后保存于4℃冰箱中。6.标本状态对生化检验结果的影响

6.1溶血

6.2脂血

6.3黄疸

6.1溶血

溶血是临床生化检验中最常见的一种影响因素，它能引起很多指标明显异常。引起标本溶血的原因有很多：注射器或容器内不干净；抽血时使用的针头过小、抽血用力过大、较长时间地使用止血带、产生过多的泡沫；抽血后未取下针头直接将血液注入容器内、混匀抗凝剂时用力过大等。因此有研究者主张抽血时不束扎止血带，因扎带可造成局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，假设确需扎带，那么不宜过紧，且不能超过1分钟。溶血的干扰机理有以下四种：①对血细胞内外物质浓度不同的相应工程的影响由于相当一些化学成分在红细胞与血清〔浆〕中的浓度分布有一定差异，当标本溶血后，RBC中的成分大量进入血清〔浆〕中，必然使其相应成分的浓度增高，且比值〔红细胞内浓度/血浆浓度〕越大，溶血越严重，增高就越显著。例如K+、ALT、AST、LDH的浓度分布比〔红细胞/血浆〕分别为22.7、20、40及160，即使轻度溶血，也可使其血清检测值明显增高。但假设RBC内浓度低于血清〔浆〕浓度，即比值＜1时，那么溶血相当于血清被稀释，因而使某些血清成分的检测值降低。②血细胞成分进入血清〔浆〕中因化学反响而引起的浓度改变例如，溶血后RBC的磷脂进入血清而使血清中的磷酸酯酶水解，其结果造成血清无机磷浓度显著增高。又如Hb能将胆红素氧化成胆绿素使血清胆红素降低。

③血细胞成分作为干扰物参与血清成分的检测反响而引起的化学性干扰例如，Hb中的Fe2+可被某些试剂中的氧化剂氧化为Fe3+，生成黄色的正铁血红素既可引起光学干扰，又因对氧化剂的消耗，因而对血清目标分析物的检测造成负干扰。

④Hb本身颜色对检测的光学干扰Hb的颜色在431和555nm波长附近能使比色、比浊法的吸光度增高，或使滴定法测定的滴定终点判辨困难而带来误差。因此，严控标本溶血是保证检验质量的重要方面。

6.2脂血

血液脂浊可散射光线，所以对吸光度一般产生正向干扰，导致某些工程如ALB、UA、TP等测定结果偏高,此时即使使用两点法或连续监测法不能排除脂血干扰。而在pH10以上的环境中，乳糜中的TG会皂化可使血清逐渐变清，使许多比色法测定如Ca2+、Cr、ALP、TP等结果产生负误差,此时可以用双波长法[25]或设计样本空白消除干扰。6.3黄疸

胆红素对反响结果产生黄色化合物的比色分析影响很大，一般可以用样本空白或两点比色法、连续监测法来消除胆红素对黄色结果的影响，但由于胆红素不稳定，随着胆红素被氧化为胆绿素、胆褐素而变色，此时如果使用两点法、连续监测法同样也不能排除胆红素对结果的干扰。此外胆红素作为一种复原剂对氧化反响有干扰，如氧化酶法测定GLU、TG、UA、胆固醇等，因为胆红素可以与上述过程中H2O2分解产生的新生态氧发生反响，从而使新生态氧与氧化酶法反响中的色源物质结合减少，导致结果偏低。此时也可用双波长法或设计样本空白消除干扰，亦或当外观检查发现是黄疸血清时可先除蛋白，然后加胆红素氧化酶预先将胆红素氧化成较稳定的氧化产物胆褐素，可大大减低甚至消除胆红素的干扰。综上所述，影响生化检验结果的标本因素确实很多，亦很复杂，因此分析前的标本质量问题不能无视。所以，需要我们做到的以下几点:1、医护人员应向受试者做出必要的检验前准备的解释，特别是需提前停用的药物及某些饮食成分等需受试者配合准备的问题。2、生化检验的血样应于早餐前或进食8～12h后空腹静脉采血〔急症例外〕，禁食时间不宜超过12h，受试者临抽血前勿做体力运动，防止情绪紧张、不要服药饮水等。3、尽可能赶在病人输液输血之前采血，假设病人已在进行上述治疗，那么严禁于正在输液输血的同一肢体抽血。4、受试者宜以坐姿静息后抽血，尽量不用止血带束扎血管，或扎带在1min内迅速完成穿刺并及时松带，且扎带不能过紧。5、任何血样均应严格防止溶血，故必须排除一切可能造成溶血的因素。如无法防止，应在报告时注明，提醒临床存在误差的可能性。6、防止抗凝血样凝固，需要强调采血操作的迅速、注意抗凝剂有无丧失和及时地充分混匀。7、血样及时送检并尽早进行检验或血清血浆的别离操作，以免血液离体时间过长导致某些化学成分的改变。8、对于暂时不能检验而需要保存的血样，应按照相应要求及时处理并妥善保存。9、严格遵守血样收验制度，其中包括对血样要求的根本观察和查对，应拒收不合格的检样。•

送检标本的质量究竟影响什么？•

准确性？•

有效性！〔检验结果对临床医生对患者诊断、治疗利用此信息的有效性〕。•

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举例：血钾测定，溶血标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确无误的，但对患者来说，此结果并不反映患者当前病情变化，血钾增高是由溶血引起。这一环节是实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，即是保证检验结果临床应用有效性的根底，这一环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，检验结果最“准确〞，但它并不能真实的、客观的反映患者当前的病情，甚至还可能起误导作用.•

用不符合质量要求的标本进行检验,不如不进行这项检验！标本的采集1.采样时间的控制--最正确采样时间的选择(1)最具“代表性〞的时间原那么上晨起空腹时采集标本1/尽可能减少昼夜节律带来的影响;2/病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响；并减少饮食的影响；3/易于与正常参考范围作比较；4/便于组织日常工作.〔2)检出阳性率最高的时间;〔3)对诊断最有价值的时间惟一性标志标本容器的标签上至少应注明以下内容•

(1)送检科别及病床号；•

(2)患者姓名及病历号；•

(3)送检标本名称及量；•

(4)检查工程；•

(5)采集标本的时间.还要防止张冠李戴.标本的拒收以下情况可拒收〔各临床实验室应有规定〕•

溶血、脂血严重者；•

抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者；