成年女性压力性尿失禁

成年女性压力性尿失禁压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)是指腹压忽然增加时，如打喷嚏、咳嗽或运动，出现不自主的尿液自尿道外口漏出。体征是打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时观察到尿液不自主地同时从尿道漏出。尿流动力学检查体现为充盈性膀胱测压时，在逼尿肌无收缩的状况下随着着腹压增高出现不自主的漏尿。中国成年女性SUI的患病率为18.9%，在50〜59岁年纪段SUI患病率最高，为28.0%，成为影响女性生活质量的常见疾病。随着我国国民经济的快速增加及人民生活水平的快速提高，越来越多的患者谋求治疗以改善症状、提高生活质量，SUI所带来的诸多健康和社会问题正逐步受到重视，已成为重要的公共卫生问题。SUI受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会成立尿失禁咨询委员会于正式出版诊治指南。，美国泌尿外科协会与尿流动力学、女性盆底医学和泌尿生殖道重建学会共同制订了女性压力性尿失禁的手术治疗循证指南。欧洲泌尿外科学会于更新尿失禁诊治指南。我国排尿功效障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。中华医学会泌尿外科学分会（CUA）更新了SUI指南。中华护理学会公布成年女性压力性尿失禁护理干预的团体原则。下列为CUA诊治指南和中华护理学会团体原则解读有关内容的解读。一、尿失禁的危险因素：1.年纪：尿失禁的发生率和严重程度均随着年纪的增加而增加。2.生育：初次生育年纪、分娩方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有明显有关性。3.盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密有关，两者常随着存在。4.肥胖：肥胖女性发生SUI的概率明显增高。体重减轻与SUI的改善和缓和有关。5.家族史：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的有关性。6.种族：不同种族妇女尿失禁的发生率有不同的报道。7.其它：吸烟也会增加尿失禁的风险。其它可能的危险因素涉及摄入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系统综合征（更年期/阴道萎缩）、激素替代疗法、泌尿生殖系统手术（如子宫切除术）和放疗。压力性尿失禁与参加高强度活动有关，涉及跳跃和跑步。二、病因和病理生理女性括约肌功效障碍的病理生理重要从两个角度分类。一是从解剖角度为尿道过分移动，认为是由于盆底肌肉组织和阴道结缔组织对尿道和膀胱颈的支持局限性造成的。治疗尿道过分移动所致尿失禁的目的是为尿道提供支撑。二是从功效角度为尿道固有括约肌功效缺点。指尿道固有括约肌的功效缺点，而不管其解剖位置与否正常。治疗的目的是通过阴道雌激素改善尿道血流量，通过盆腔肌肉运动或手术增加尿道的控尿能力。三、诊疗CUA诊治指南中指出，压力性尿失禁的诊疗与评定重要根据主观症状和客观检查，并需除外其它疾病。压力性尿失禁的诊疗环节应涉及拟定诊疗、程度诊疗、分型诊疗及合并疾病诊疗。（一）拟定诊疗目的是拟定有无压力性尿失禁。重要根据是病史和体格检查。1.病史：普通状况、与腹压增加有关的尿失禁症状、泌尿系统其它症状、其它病史。2.体格检查：普通状态、全身体检、专科检查。3.问卷或量表：（1）排尿日志：持续统计72小时排尿状况，涉及每次饮水时间、饮水量，排尿时间、尿量，尿失禁时间和随着症状等。（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），统计尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响。4.其它检查：实验室检查、尿流率、残存尿、尿流动力学检查、膀胱镜检查、膀胱尿道造影、超声、静脉肾盂造影、CT、染料实验等。（二）程度诊疗1.临床症状：轻度：普通活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。2.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）3.尿垫实验：1小时尿垫实验，轻度：1小时漏尿≤1g。中度：lg<l小时漏尿<10g。重度：10g≤1小时漏尿<50g。极重度：1小时漏尿≥50g。（三）分型诊疗分型诊疗并非必须，但对于临床体现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊疗，但需注意有时候几个尿失禁类型能够混合存在。1.解剖型/尿道固有括约肌缺点型：排尿期膀胱尿道造影，或影像尿流动力学检查可分辨。2.腹压漏尿点压：是一种持续参数，普通认为其参考值范畴为：①≤60cmH2O，提示尿道括约肌关闭功效受损，为III型压力性尿失禁；②≥90cmH2O，提示尿道活动过分，为I型压力性尿失禁；③介于60～90cmH2O，提示尿道括约肌关闭功效受损和尿道过分活动同时存在，或为II型压力性尿失禁。若膀胱压〉150cmH2O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其它因素存在。四、评定评定时应当同时考虑尿失禁对生活质量的影响和患者规定治疗的愿望。1.疑似尿失禁时，应采用“评定尿失禁类型问卷”，判断有无压力性尿失禁。2.宜采用“压力性尿失禁临床症状主观分度法”，评定和统计尿失禁的严重程度。3.对于中重度患者，宜采用“1h尿垫实验”，评定和统计漏尿的严重程度。4.对于中重度患者，宜最少每七天评定并统计尿失禁症状及漏尿的改善状况。五、非手术治疗涉及非手术治疗和药品治疗，可减轻患者的尿失禁症状，也可用于手术前后的辅助治疗，能够组合使用。非手术治疗在临床上发挥着重要作用，特别是对那些但愿避免有创治疗风险的患者，或由于任何因素无法接受手术治疗者。（一）非手术治疗1.生活方式干预：可能与尿失禁有关的生活方式因素涉及肥胖、吸烟、体育活动水平和饮食。生活方式干预治疗能够改善尿失禁。对于体重指数不不大于30kg/m²的患者，应与其共同制订减轻体重计划。对于吸烟者，应提供戒烟干预方略。宜指导患者在饮食中增加膳食纤维，减少辛辣食物和含酒精、咖啡因或碳酸类饮料。应指导排便困难患者定时排便，告知其排便时勿过分用力。应指导患者减少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走等动作。应指导患者唾前4h限制液体摄入。2.盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining，PFMT）：通过自主的、重复的盆底肌肉群的收缩和舒张，来改善盆底功效，提高尿道稳定性，达成防止和治疗尿失禁的目的。盆底肌肉训练可用于防止尿失禁，或作为分娩和手术后康复的一部分。大多数状况下，PFMT用于治疗现有的尿失禁，并可能通过生物反馈（使用视觉、触觉或听觉刺激）、电刺激治疗增强疗效。此法简便易行、有效，合用于多个类型的压力性尿失禁，停止训练后疗效的持续时间尚不明确。可参考下列办法实施：①排空膀胱，着宽松服装。②身体放松，采用坐位、仰卧位或站立位等舒适体位。a）坐位时，坐在椅子上，两脚展开与肩同宽，伸展背部，扬起面部，放松肩部，腹部放松。b）仰卧位时，两膝轻微立起，两肩展开，腹部放松。c）站立位时，手、脚与肩同宽展开，倚靠在桌子上，将体重放在手腕上，伸展背部，扬起面部，肩、腹部放松。③收缩骨盆底肌肉5s（即让患者做收缩肛门、同时收缩尿道的动作），开始可只收缩2～3s，逐步延长时间至10s。④放松盆底肌肉10s（放松肛门、尿道），休息10s，即完毕1次盆底肌训练。⑤持续做15～30min，每天重复3组或每天做150～200次。3.生物反馈：是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行对的的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，短期内疗效可优于单纯盆底肌训练，但远期疗效尚不明确。4.电刺激治疗：是运用置于阴道、直肠内，或可置入袖状线性电极和皮肤表面电极，有规律地对盆底肌肉群或神经进行刺激，增强肛提肌及其它盆底肌肉、尿道周边横纹肌的功效，以增加控尿能力。单独应用电刺激治疗对压力性尿失禁的疗效尚不明确，与生物反馈和（或）盆底肌训练结合可能获得较好的疗效。5.磁刺激治疗：运用外部磁场进行刺激，变化盆底肌群的活动，通过重复的活化终端运动神经纤维和运动终板来强化盆底肌肉的强度和耐力，从而达成治疗压力性尿失禁的目的。磁刺激治疗是一种完全非侵入式治疗方式，能够有效改善患者的症状，但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。（二）药品治疗重要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功效，现在惯用的药品有下列几个。1.度洛西汀：对压力性尿失禁患者的系统回想发现，度洛西汀治疗与改善生活质量有关，可减少50%的尿失禁发作，但无法拟定疗效与否可持续，并且1/3的患者报道了不良事件。口服每次40mg，每日2次，需维持治疗最少3个月。2.雌激素。有口服雌激素和阴道局部使用雌激素两种。口服雌激素不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。对绝经后患者应选择阴道局部使用雌激素，用药的剂量和时间仍有待进一步研究。3.选择性α1肾上腺素受体激动剂：惯用药为盐酸米多君，口服每次2.5mg，每日3次。因副作用较大不建议长久使用。六、手术治疗当非手术治疗或药品治疗压力性尿失禁效果不满意时，应考虑手术治疗。尿道中段吊带术1.耻骨后尿道中段吊带术：最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。现在，TVT术式已在全世界范畴内成为手术治疗SUI最惯用的术式。尽管这类手术并发症并不常见，但有时可出现下列的术中和术后问题：膀胱穿孔、出血、排尿困难、尿道损伤和其它并发症。2.经闭孔尿道中段吊带术：经闭孔尿道中段吊带术尽管基本排除了损伤膀胱或骼血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险。总的来讲，经闭孔和耻骨后似乎含有相称的治疗效果。3.单切口尿道中段吊带术：其疗效明显低于经耻骨后尿道中段吊带术。近年来，在原有单切口吊带的设计基础上，增加了可固定的锚栓，有望改善传统单切口吊带疗效不稳定的缺点。并且在吊带一侧设计了可对吊带松紧度进行调节的装置，与TVT-0等吊带相比，理论上可使吊带的松紧度调节至更适宜的程度。4.膀胱颈吊带术：也称为近端尿道吊带或阴道吊带。吊带可由生物材料（涉及患者自己的组织）或合成网状物制成。5.尿道填充剂注射术：是治疗压力性尿失禁的最微创的外科术式。普通合用于无法忍受或但愿推迟手术的女性。惯用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的皓珠等。七、随访盆底肌肉训练最少训练8周时进行随访；药品治疗的随访时间多为3〜6个月，需注意药品的不良反映的观察及统计；手术治疗术后6周内最少进行1次随访，重要理解近期并发症，6周后来重要理解远期并发及手术疗效。可选用持续72小时排尿日志、1小时尿垫实验、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）、尿流动力学检查或盆底肌收缩强度测试或B超测定剩余尿量等进行疗效鉴定。八、防止（一）普及教育压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。首先，医务人员应逐步提高本身对该疾病的认识及诊治水平，并广泛开展健康宣传教育活动，便于对该疾病做到早防止、早发现、早治疗。对于压力性尿失禁患者，应保护患者隐私，持尊重、激励的态度，提供心理支持。将其对患者生活质量的影响降到最低程度。（二）避免危险因素根据尿失禁的常见危险因素，采用对应的防止方法。1.对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动及存在便秘等长久腹压增高者，如出现尿失