四步法诊疗低钠血症

低钠血症诊疗四步法：1.第一步看血浆渗入压：血浆渗入压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤造成的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。而减少是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。2.第二步进行容量评定：非常核心。查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿状况，检测HCT和BUN/scr水平。部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。3.第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。需要阐明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其它文献对此亦有轻微出入。4.第四步看尿渗入压（补充）：以100mOsm/为界，减少见于原发性烦渴、盐摄入局限性、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。查体：BP146/78mmHg，℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。双下肢无浮肿。测血钠128mmol/L，随机血糖L。血浆渗入压310mOsm/kg·H2O。肺部CT提示左下肺炎症。分析思路：患者血浆渗入压＞295mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引发的低钠血症。小结：1.血糖每升高L，血钠减少约L；2.当第一步分析成果为非低渗入压性低钠血症时，之后三步可省略；3.高渗入性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐步减少至每日局限性400ml。既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其它慢性病史。查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。查血：钠：L，HCT，肌酐μmol/L，尿素氮L，血浆渗入压274mOsm/，尿：尿钠8mmol/L，尿渗入压380mOsm/。甲状腺功效、血皮质醇正常。分析思路：1.第一步（血浆渗入压）：血浆渗入压＜280mOsm/kg·H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2.第二步（容量判断）：患者血压148/88mmHg，四肢水肿、移动性浊音阳性，HCT和BUN/scr（）下降，考虑存在高容状态。3.第三步（尿钠水平）：尿钠＜20mmol/L，不存在肾性失钠。4.第四步（尿渗入压）：尿渗入压＞100mOsm/kg·H2O，排除了精神性烦渴等造成的低钠血症。患者存在高容低渗性低钠血症，尿钠减少但尿渗入压升高。结合既往有乙肝后肝硬化病史，外周水钠潴留、腹水征、急性肾功效衰竭，诊疗“肝肾综合征”。本例还需考虑服药后造成的急性肾小管坏死，鉴别点在于急性肾小管坏死时尿钠可不不大于20mmol/L，而尿渗入压减少。小结：1.高容量性低渗性低钠血症也较常见，肾功效衰竭、充血性心力衰竭、肝肾综合征均可引发。2.本质属于容量增多后血液被稀释了，又称稀释性低钠血症。实例6患者58岁男性，上腹痛、恶心2天。既往史：血脂异常6年。查体：BP136/78mmHg，急性病容，左上腹压痛阳性，无反跳痛，外周无水肿。急诊查血淀粉酶：628U/L（正常值40～110U/L），血钠125mmol/L，血浆渗入压298mOsm/kg·H2O，甘油三酯18mmol/L。尿：尿钠18mmol/L，尿渗入压320mOsm/。血气分析示：钠142mmol/L。肾功效、甲状腺功效、血皮质醇均正常。分析思路：第一步血浆渗入压示正常，需考虑假性低钠血症。结合病史和各项检查成果，考虑严重高甘油三酯血症所致。患者血气分析中钠浓度与生化中的血钠不一致也进一步证明了假性低钠血症的存在。由于患者存在急性胰腺炎，存在造成第三间隙钠丢失钠的可能，但血气分析中的成果将此排除了。小结：1.假性低钠血症见于明显的高脂血症和高蛋白血症等；2.检测生化中钠离子浓度办法为火焰光度法，血中固相物质增多时易致检查误差。而血气中的直接电位法可消除这种误差，故怀疑假性低钠血症时首先可寻找可疑病因，另首先可检测血气中的钠离子来明确。实例7患者，女，46岁。重复恶心、呕吐1个月，加重2天由急诊入院。呕吐3～4次/天，呕吐物为胃内容物，非喷射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖发作。既往无高血压病等慢性病史。查体：BP132/78mmHg，皮肤弹性良好，无粘膜干燥或水肿，神经系统体查阴性。血检：Na＋mmol/L，渗入压266mOsm/，mmol/L，SCrμmol/L，血糖L。尿检：尿钠45mmol/L，尿渗入压282mOsm/。中心静脉压10cmH2O。头颅CT未见异常，胃镜：慢性浅表性胃炎。血皮质醇：8amL，4pmnmol/L。TSH：mIU/L（参考范畴），FT3：pg/ml（参考范畴）,FT4：ng/dl（参考范畴）。分析思路：1.第一步（血浆渗入压）：血浆渗入压＜280mOsm/，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症。2.第二步（容量判断）：患者血压132/78mmHg，无肢体水肿或皮肤干燥，BUN/，中心静脉压正常，考虑等容状态。3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。4.第四步（尿渗入压）：尿渗入压＞100mOsm/，排除了精神性烦渴等造成的低钠血症。本例为等容低渗性低钠血症伴肾性失钠和尿渗入压升高，需要考虑SIADH、糖皮质激素缺少、甲状腺功效减退等病。患者甲状腺功效提示中枢性甲减，血皮质醇减少，进一步查性激素示卵泡刺激素水平和睾酮水平下降。查头部MRI示蝶鞍扩大，鞍底下陷，垂体受压。最后诊疗：空泡蝶鞍综合征，垂体功效减退。小结：1.腺垂体功效减退造成低钠血症常见于空泡蝶鞍综合征、垂体瘤、席汉综合征等。2.高度怀疑垂体疾病时需行核磁共振检查以明确。3.本病例需要与呕吐造成的低钠血症相鉴别，不排除呕吐本身参加了低钠血症的发生，但患者尿钠＞20mmol/L提示血钠减少重要与垂体功效减退，糖皮质激素缺少有关（糖皮质激素可克制AVP，缺少时可造成分泌增多）。实例8患者男性，28岁，体检发现低钠血症1月。多次复测血钠波动于125-132mmol/L，予口服补钠后可回升，但仍会再次下降。无恶心、乏力等任何不适。既往史：患者有抑郁症病史3年，长久口服多虑平片治疗。查体：BP122/74mmHg，四肢无水肿。血检：血钠128mmol/L，渗入压276mOsm/kg。尿检：尿钠104mmol/L，尿渗入压372mOsm/。肾功效、甲状腺功效、皮质醇均正常。15分钟内饮水1000ml，4小时后尿量约350ml，同时尿渗入压352mOsm/，血渗入压272mOsm/。头颅CT、胸部CT均未见异常。分析思路：1.第一步（血浆渗入压）：血浆渗入压＜280mOsm/，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2.第二步（容量判断）：患者血压122/74mmHg，无肢体水肿或皮肤干燥，等容状态可能性大。3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。4.第四步（尿渗入压）：尿渗入压＞100mOsm/，排除了精神性烦渴等造成的低钠血症。该患者初步考虑等容低渗性低钠血症伴尿钠和尿渗入压升高，因未测中心静脉压，同时血压基线值不详，无HCT、BU/Scr等数据，等容的根据似局限性。为鉴别进一步行补液实验，成果示4小时后排水量仅35%，且尿渗入压＞血渗入压，故最后诊疗SIADH。肺部和头部的影像学检查排除了有关部位的疾病。因患者有抑郁症病史3年，长久口服多虑平片，考虑药品所致。予停药后1周复查血钠恢复正常，进一步证明推断。小结：1.多虑平属于三环类抗抑郁药，可刺激AVP的释放引发SIADH；2.水负荷实验可用于鉴别伴高渗尿的低钠血症，办法：15分钟内饮完20ml/kg的水，