人民医院重症医学科心脏骤停与心源性猝死诊疗规范急救预案及流程

人民医院重症医学科心脏骤停与心源性猝死诊疗规范急救预案及流程一、诊疗规范（一）概述心源性猝死是在急性症状发生后1小时内忽然发生意识丧失的因心脏因素造成的自然死亡。冠心病是造成心源性猝死最重要的因素，特别是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。另外，某些先天性或遗传性疾病造成的原发性心电异常也是猝死的因素，涉及；长Q-T综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。心源性猝死发生的重要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引发的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体体现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。（二）临床体现猝死的临床体现框架分为4个构成部分：1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺少特异性。2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回想起晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的构造性异常与功效性影响之间的互相作用，其成果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的变化。3、心脏骤停由于脑血流量局限性而致的意识忽然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤（60％~80％）、缓慢心律失常或心脏停搏（20％~30％）、持续VT（5％~10％）。其它少见机制涉及电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。4、生物学死亡如不进行治疗干预，持续4~6分钟的室颤引发不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺少生命支持治疗方法，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。（三）诊疗要点1、忽然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。3、心音消失。4、呼吸呈叹息样，随即停止。5、瞳孔散大，对光反映迟钝或消失，多在心脏停跳后30~60秒后出现。（四）治疗方案及原则现场急救心肺复苏（CPR）是提高存活率的核心。1、开放气道（airway）使用抬下颏一仰头法协助无意识患者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体，去除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。2、人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时间应在2秒以上，判断吹气有效的直接办法是见胸部有抬高。如心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸器。3、人工循环（circulation）①心前叩击转复：在胸骨中部心前区拳击2~3次，如无复跳快速做胸外按压；②胸外心脏按压；按压部位为患者的胸骨下半部；按压频率100次／分。无论单人操作还是双人操作，按压与通气的比率30：2（胸外按压30次再行人工呼吸2次，周而复始）。4、电除颤凡有室颤者应立刻电除颤，“盲目”除颤可使复苏率明显提高。仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的持续性。5、复苏药品肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有助于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药品；阿托品在心动过缓时用，如无效予以临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。6、复苏后支持治疗涉及治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，避免脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等，药品无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功效（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；避免继发感染等。二、急救预案（一）复苏办法：1、基础生命支持：（CRP及除颤）（1）胸外按压及除颤：持续胸外心脏按压频率100次/min，呼吸与按压比为2∶30，监测到心室颤动波予以360J一次电除颤（对小朋友患者，推荐初始剂量为2J/kg），一次除颤后予以5组CPR。五个周期的CPR后，再次分析心律；不应中断胸部按压检查循环体征或反映，除非有特殊状况如气管插管或使用除颤器，胸部按压中断时间不超出10秒。CPR过程中不要搬动患者，每2分钟轮换胸部按压者，替代时间不大于5秒。（2）呼吸支持：开放气道进行有效人工通气，气管插管人工机械通气（略）；（3）有条件应持续进行心电监测；（4）CPR成功原则：①ECG显示心跳恢复，有效循环建立，瞳孔由大变小，面色逐步转为红润；②ECG显示心跳恢复，收缩压≥60mmHg，或者触摸到颈动脉搏动；③ECG显示心跳恢复，自主呼吸、意识恢复。有上述三项之一维持到进入医院内或者持续时间＞30min鉴定为成功。（二）高级循环生命支持：1、升压药（1）肾上腺素：在成人心脏骤停，每3~5min经静脉或经骨予以1mg，特殊状况下使用较高剂量（β-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量）。静脉或骨通道不能建立，可经气管予以2.0~2.5mg（2）阿托品：在无收缩和无脉电活动时可考虑使用阿托品。心脏骤停时阿托品的推荐剂量为1mg静推。如果无收缩持续存在，可每3~5min重复一次（最大总剂量为3剂或3mg）。室颤、无脉性室性心动过速患者不推荐使用阿托品。2、抗心律失常药品（1）胺碘酮：室颤或无脉搏室速对CPR、电击和血管收缩药品无反映时可予以胺碘酮。初始剂量300mg静推或经骨通路，继之可给150mg静推或经骨通路。（2）利多卡因：仅可考虑作为胺碘酮的替代治疗药品。（3）硫酸镁：当室颤/无脉搏室速性心脏骤停与尖端扭转性室速有关时，急救者可予以硫酸镁1~2g经静脉或经骨推注，时间5~20min。3、不推荐治疗方法：（1）对无收缩性心脏骤停患者进行起搏治疗。（2）普鲁卡因酰胺（3）去甲肾上腺素（4）室颤或无脉搏室速时心前区捶击（三）复苏后解决：复苏后的治疗迄今尚无特殊治疗，也无原则疗法。在复苏后，要准备维持心肌和脏器的功效，维持血压，调节体温（特别防止和治疗高热）和血糖浓度，以及避免常规通气过分。成人院外室颤性心脏骤停的患者，如果初始即昏迷，治疗性低体温能改善神经系统预后。三、急救流程ICU患者忽然发生心脏骤停，对外界刺激无反映↓报告医生并告知有关临床科室进行急会诊↓快速检查Bp、P、R，评价生命体征，判断意识与循环状况（触摸颈动脉搏动，时间不超出10秒）↓摆放患者为复苏体位：去枕平卧，解上衣、腰带，使患者头、颈、躯干平直无弯曲，双臂放于躯干两侧↓胸外按压：双手叠加，手指翘起，不可触及胸壁，双臂垂直于胸壁，肘关节伸直，用掌根按压30次，频率最少100次/分，深度最少5厘米↓开放气道：观察口腔，侧头取异物或假牙，恢复原位，急救者一手用小鱼际至患者前额，手掌用力向后压，使其头部后仰，另一手食指，中指抬下颌，畅通气道，下颌角与水平面