儿童朗格罕细胞组织细胞增生症发病机制及治疗进展全文

小朋友朗格罕细胞组织细胞增生症发病机制及治疗进展（全文）  朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhistiocytosis,LCH）是小朋友最常见的组织细胞疾病，发病率为（4~5）/100万[1]。LCH临床体现含有高度异质性，轻者预后良好，部分病例甚至可自发缓和，重型可出现多系统受累和器官功效损害。近年来，国际上在LCH发病机制方面的研究获得较大进展，认为LCH（最少相称部分病例）是由于RAS－RAF－MEK－ERK信号通路异常激活驱动的髓系肿瘤[2,3]。LCH－Ⅲ临床研究根据有无危险器官受累及治疗反映对小朋友多系统LCH进行分层化疗，成果显示小朋友多系统LCH的5年总生存率（overallsurvival,OS）为84％，其中，低危组5年OS靠近100％，但疾病再活化率高达27％[4]。克拉屈滨联合阿糖胞苷化疗使难治性LCH的5年OS提高至85％，但几乎全部病例出现严重的不良反映[5]。近年研究显示，针对RAS－RAF－MEK－ERK信号途径的靶向治疗可改善小朋友LCH疗效和预后。现就近年LCH发病机制和治疗方面的研究进展进行综述。一、LCH的发病机制  1．细胞来源：  尽管LCH细胞内存在特异性Birbeck颗粒，但近期研究表明LCH来源于髓样树突细胞（myeloiddendriticcells，MDCs），而非表皮层朗格罕细胞（Langerhanscells,LCs）。Allen等[6]对LCH病灶中CD207+细胞进行全基因体现谱分析，并以正常人皮肤CD207+细胞作对照研究，成果显示两类细胞的细胞周期调节蛋白、促炎细胞因子及趋化因子体现无明显差别，但骨髓来源的不成熟MDCs有关因子（CEACAM6、JAK3）在LCH的CD207+细胞中过分体现，初次提出LCH细胞可能源自MDCs前体细胞。高危组LCH外周血CD11c+、CD14+细胞群及骨髓CD34+造血祖细胞中BRAF－V600E突变基因的发现，及通过诱导小鼠CD11c+树突细胞（dendriticcells,DCs）体现BRAF－V600E蛋白而成功构建高危组LCH模型，均支持LCH细胞源于MDCs[7]。近期Durham等[8]研究发现LCH与1例TET2基因突变驱动的急性单核细胞白血病患者的CD34+祖细胞为共同来源，并证明将上述含有自我更新的CD34+细胞群植入小鼠体内最后发展为组织细胞疾病，从而再次印证最少有部分LCH来源于造血祖细胞而不是单核细胞或DCs。LCH小鼠模型进一步研究证明LCH临床表型的异质性与ERK活化时MDCs的分化程度有关，即ERK激活发生在造血祖细胞和未分化MDCs前体细胞阶段形成高危组LCH，而低危组LCH的ERK激活源于局部组织的DCs前体细胞或更为成熟的DCs[7,9]。另外，通过诱导小鼠的卵黄囊髓系祖细胞体现BRAF－V600E蛋白出现与小朋友LCH相似的中枢神经退行性病变，提示小朋友LCH中枢神经系统病变可能源于胚胎造血阶段的髓系细胞[10]。  2．RAS－RAF－MEK－ERK信号通路异常激活：  BRAF－V600E突变的发现是进一步精确认识小朋友LCH发病机制的重要里程碑。BRAF为RAS－RAF－MEK－ERK信号通路中的核心基因，细胞增殖、凋亡、迁移及血管的形成都有该信号通路的参加[11]。Badalian－Very等[12]初次提出二分之一以上小朋友LCH存在BRAF－V600E突变，随即大量研究亦显示50％~65％小朋友LCH携带BRAF突变，其中绝大部分为BRAF－V600E突变，少数病例发生BRAF－V600DLAT、BRAF－T599A、BRAF－V600K突变[13,14]。全外显子测序分析发现约1/3BRAF－V600E突变阴性LCH患者存在MAP2K1突变（编码MEK1），极少数患者可携带ARAF和ERBB3突变[15]，甚至有病例同时存在BRAF及MAP2K1突变[16]。综上，绝大部分小朋友LCH可通过上述基因突变致RAS－RAF－MEK－ERK信号通路异常激活，使下游的MEK和ERK持续磷酸化活化，细胞不停增殖，进而增进肿瘤性疾病形成，但ERK活化后如何造成LCH形成的具体机制现在仍不清晰[17]。  值得注意的是，几乎全部LCH细胞的ERK活性均升高[18,19]，提示除上述RAS－RAF－MEK－ERK信号通路有关突变基因外，尚存在其它突变基因或机制造成LCH细胞的ERK活化。近期有研究即发现PICK1和PIK3R2基因突变可通过影响RAS－RAF－MEK－ERK信号通路活性而参加LCH的形成[15]。而Mourah等[20]发现LCH肺部病灶中的NRAS突变可同时激活RAS－RAF－MEK－ERK和PI3K－AKT信号通路造成细胞持续增殖。McGinnis等[16]同时检测LCH病灶中的BRAF、TP3及U2AF1基因，成果显示全部TP3突变患者均存在BRAF突变，77％U2AF1突变患者随着BRAF突变，提示LCH可能由多个基因突变驱动形成的肿瘤性疾病。由此，基因突变致ERK异常活化为MDCs转向LCH的核心环节，但至今仍无研究发现表观遗传学异常或拷贝数变异（CNAs）参加其中[15,21]。二、小朋友LCH的治疗  小朋友LCH临床症状复杂多样，根据病灶累及的系统器官数目及种类，可分为单系统LCH、危险器官未受累的（riskorgan－negative,RO－）多系统LCH及危险器官受累的（riskorgan－positive，RO+）多系统LCH。单系统LCH预后良好，治疗方案不统一，绝大数只需局部治疗或观察，但特殊部位单病灶、单系统多病灶LCH需规范化疗[4]；多系统LCH的治疗包含化疗、异基因造血干细胞移植（allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，allo－HSCT）及靶向药品治疗。  1．化疗及allo－HSCT：  尽管国际组织细胞协会进行的系列临床研究（即LCH－Ⅰ、LCH－Ⅱ、LCH－Ⅲ）发现泼尼松、长春花碱联合巯嘌呤使小朋友LCH整体预后得到明显改善，但高疾病再活化率及难治性（长春花碱联合激素治疗无效）LCH的治疗仍是小朋友LCH管理中的难题。最新LCH－Ⅲ临床实验显示延长化疗总疗程至12个月可减少疾病再活化，初始治疗反映不良者增强化疗强度可提高总生存率[4]。由此，现在国际组织细胞协会正在进行的LCH－Ⅳ（ClinicalT:NCT02205762）研究即旨在明确延长LCH的化疗疗程至24个月能否进一步减少小朋友LCH的再活化率，及通过加入阿糖胞苷增强化疗强度与否能减少疾病复发及再活化[22]。另首先，小朋友LCH的高复发率与否与不精确的分层化疗有关值得思考，而如何精确鉴定小朋友LCH的临床危险度成为减少LCH复发或再活化的核心。危险器官（涉及肝、脾及造血系统）与否受累及早期治疗反映是现在公认的划分小朋友多系统LCH临床危险度的指标，但随着小朋友LCH分子生物学的发展，BRAF－V600E突变能否作为鉴定小朋友LCH临床危险度指标成为研究热点，但研究成果并不一致。国内外大多数研究未发现BRAF－V600E突变与小朋友LCH临床危险度有关[23,24]，但近期Heritier等[25]通过对315例小朋友LCH随访，发现多系统高危组患儿BRAF－V600E突变阳性率明显高于多系统低危组和单系统组，且BRAF－V600E突变患儿对长春花碱及糖皮质激素更易产生耐药并显示更高的再活化率。同时，BRAF－V600E突变作为小朋友LCH特性性的分子生物学变化，能否作为小朋友LCH微小残留灶（minimalresidualdisease,MRD）的标记分子而实现精确评定LCH肿瘤负荷及指导更为恰当的个体化治疗值得研究。Hyman等[26]已证明通过LCH患者的原发病理组织和同期外周血及尿液中游离DNA检测BRAF－V600E突变的成果含有良好的一致性。Héritier等[27]定量监测小朋友LCH外周血游离DNA中的BRAF－V600E突变，发现其测定值与治疗反映一致，其中一线治疗无反映病例组患儿BRAF－V600E测定值明显高于部分反映及完全缓和者；靶向药品疗效明显患儿组外周血的BRAF－V600E测定值快速下降，提示外周血游离DNA中的BRAF－V600E突变的定量检测可作为评定小朋友LCH残存肿瘤负荷，但有待更大样本量进行验证。  国际组织细胞协会开展的LCH－S－98临床实验治疗难治性小朋友LCH发现克拉屈滨（2－chlorodeoxyadenosine，2－CdA）单药化疗仅能明显提高RO－多系统LCH患儿组的生存率[28]。一项单中心回想性研究总结氯法拉宾（clofarabine）单药化疗难治性LCH的疗效，成果显示RO－多系统LCH的总生存率为100％，但RO+多系统LCH总生存率仅为67％[29]。随即在LCH－S－临床实验中，大剂量阿糖胞苷（1g/m2）联合克拉屈滨化疗可将RO+难治性多系统LCH的5年生存率提高至85％，但化疗毒性也明显增加，几乎全部病例都出现严重不良反映，其中二分之一死亡患儿由化疗所致[5]。二线化疗挽救失败的难治性LCH可选择allo－HSCT挽救，有研究显示通过allo－HSCT可使高危难治性LCH患儿的3年OS维持70％左右，但预解决方案仍不明确，其中清髓性预解决患儿组移植有关病死率高达55％，而减少强度预解决移植后复发率明显升高（28％比8％）[30]。另外，也有将沙利度胺、二膦酸盐及引哚美辛用于治疗难治性LCH患儿的报道，但临床疗效都有待进一步研究。  2．靶向药品治疗：  随着小朋友LCH的分子生物学的研究，靶向药品用于挽救难治性小朋友LCH呈现良好研究前景。体外细胞培养及原发肿瘤模型实验证明RAS－RAF－MEK－ERK通路克制剂可制止ERK活化，其中BRAF克制剂及MEK克制剂均可克制BRAF－V600E突变所致的ERK活化，而MAP2K1突变所致的ERK活化仅能被MEK克制剂制止[15]。Héritier等[31]最早使用BRAF－V600E克制剂维罗非尼挽救1例高危难治性多系统LCH婴儿（初始剂量240mg/d），使用该药仅3d患儿即出现临床症状缓和，停药后仍持续缓和5个月，且未出现后遗症。随即Váradi等[32]也报道维罗非尼（480mg/d）单药成功挽救1例难治性LCH幼儿。眉毛脱落、皮肤干燥发红、皮疹、高血压、肝酶升高及QT间期延长为维罗非尼治疗小朋友LCH的重要急性不良反映，而其远期并发症有待进一步随访观察[1,3]。另外，也有使用BRAF克制剂达拉非尼成功挽救难治性LCH的病例报道[33]。然而，尽管较多文献已报道靶向药品单药治疗可成功挽救难治性LCH患儿，但推广至临床仍有许多问题亟待解决，如各类靶向药品的选择，小朋友用药剂量及疗程，与否需联合化疗药品及各类靶向药品的安全性等。另外，对于BRAF－V600E突变阳性的LCH患儿，与否可在化疗期间加入靶向治疗而减少LCH的复发或减少化疗有关不良反映，这些问题也值得研究。近期美国国家癌症研究所小朋友肿瘤学组已启动PediatricMATCHⅡ期临床实验（NCT0325），旨在评价维罗非尼治疗难治性LCH的反映率、无进展生存率及有关不良反映。另一项由美国儿科血液肿瘤及免疫学研究所主持的Ⅱ期临床实验（ClinicalT:NCT03585686）试图以维罗非尼[20mg/（kg·d）]联合小剂量阿糖胞苷及克拉屈滨控制难治性LCH的再活化率及减少化疗有关不良反映。诺华制药公司正在进行达拉非尼联合MEK克制剂曲美替尼治疗难治性小朋友LCH的Ⅰ期临床实验（ClinicalT:NCT02124772），该研究重要观察上述两种靶向药品联合治疗小朋友LCH的安全性、药品代谢动力学、药效动力学及临床效益。尚未有ARAF克制剂索拉非尼及MEK1克制剂柯比美替尼治疗小朋友LCH的有关临床实验研究。三、展望  长春花碱、泼尼松联合巯嘌呤的一线治疗已使小朋友LCH长久生存率得到明显提高，而减少LCH的再活化率及难治性LCH的管理是进一步改善小朋友LC