儿科课件：原发性肺结核

（Tuberculosis）

结核病人类控制结核病中三个里程碑1882年3月罗伯特.郭霍发现结核杆菌引入有效的化疗药物治疗结核病（1944SM；1950INH）分子生物学技术在结核病研究中的应用一、概述全球结核感染20亿（我国5亿）病人2000万（我国600万）。每年死于结核300万（我国25万）其中儿童30万。艾滋病与结核双重感染达40-50%。

结核病的现状

农村>城市，边疆>沿海我国结核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活动性TB523/10万（5‰）

死亡率高：20.9/10万（0.02‰）

耐药率高：初始28.1%，继发41.1％

年递降率低：2.8%我国结核病疫情特点我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，发布了“结核病防治管理办法”1993年5月WHO宣布“全球结核病处于紧急状态”

原因：HIV的流行耐药结核菌株的产生对结核病人的管理不善，防治不力1998年再次强调“遏制结核病行动已刻不容缓”WHO及我国政府的态度儿童是易感人群（有接触的小儿患病率比一般同龄儿高40倍）对降低TB病死率有重要意义（小儿初染易血行播散）是成年期继发TB的主要来源在儿童中防治结核病的重要性结核分枝杆菌

（mycobacteriumtuberculosis）分支杆菌：人型、牛型、鼠型、非洲型90%以上人型，少数牛型，非洲型生物学特性多形性（T，V，Y，丝状、棒状、球状）抗酸性（抗酸染色为红色，抵抗盐酸酒精的脱色作用）生长缓慢（培养时间2-8周,4-6周出现菌落）抵抗力强:喜阴湿、耐干燥，对化学药抵抗力强；怕热、阳光，对一般消毒剂敏感。（煮沸100℃，5分钟；70%酒精2分钟；紫外线：太阳光2-7小时，紫外灯0.5-1m，30分钟）菌体结构复杂菌体结构特征(structure)类脂质：结核结节蛋白质：过敏反应多糖：凝集反应感染途径(infection)呼吸道：排菌病人→咳嗽、喷嚏→带菌飞沫→他人吸入→感染→致病消化道：其他：皮肤、泌尿生殖道（一）结核病的变态反应：迟发型

2~10周后

初次接触TB菌再次接触TB菌二、变态反应与免疫T细胞具免疫活性T淋巴细胞母细胞转化释放移动抑制因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎体内抗原刺激细胞免疫迟发型变态反应（二）结核病的免疫是细胞免疫（结核菌是细胞内寄生菌）感染后发病与否取决于：细菌的数量、菌群和毒力机体的免疫功能易感性（遗传）：

有HLA-Bw35抗原者发生TB的相对危险性达7.38

TBM的相对危险性达15.21（三）变态反应与免疫的关系自然感染TB接种BCG产生免疫力（细胞免疫）产生迟发型变态反应（PPD阳性）皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎中等度变态反应（此时抵抗力最强）变态反应过弱（机体反应差）变态反应过强(干酪坏死)（细菌多，毒力大）同一细胞免疫过程的两种不同表现接种卡介苗是用无毒卡介菌(结核菌)人工接种进行初次感染，经过巨噬细胞的加工处理，将其抗原信息传递给免疫活性细胞，使T细胞分化增殖，形成致敏淋巴细胞当机体再遇到结核菌感染时，巨噬细胞和致敏淋巴细胞迅速被激活，执行免疫功能，引起特异性免疫反应接种卡介苗初次接触TB菌再次接触TB菌发病机理T细胞具免疫活性T细胞致敏T细胞转化释放趋化因子移动抑制因子激活因子使巨噬细胞聚集在TB菌周围激活巨噬细胞肺内病灶发生渗出性周围炎产生水解酶和杀菌素抵抗TB菌高浓度的结素样产物巨噬细胞死亡TB结节激活的

巨噬细胞在杀灭和破坏TB菌时TB菌释放杀灭和吞噬大部分细菌抗原刺激致敏淋巴细胞：释放趋化因子(MCF)能吸引巨噬细胞及中性多核白细胞，使其趋向抗原物质与致敏淋巴细胞相互作用的部位移动巨噬细胞抑制因子(MIF)能抑制进入炎症区的巨噬细胞和中性多核白细胞的移动，使它们停留在炎症或病原体聚集的部位，利于发挥作用。MIF可使巨噬细胞发生粘着，并使吞噬反应显著增加。巨噬细胞激活因子(MAF)主要作用是增加巨噬细胞的吞噬与消化能力，并加强巨噬细胞对抗原进行处理的能力，从而提高抗原的免疫原性作用。因此在结核菌侵犯的部位，出现巨噬细胞凝聚，大量吞噬结核菌。在分枝杆菌生长抑制因子的作用下，还能抑制细胞内的结核菌生长，及至消化，最后消灭，形成结核的特异性免疫。发病机理（续）巨噬细胞不断激活不断死亡当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，

病灶愈合。

T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散基本病变(pathology)渗出：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为充血、水肿、WBC浸润。增生：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节，中央为类上皮细胞、多核巨细胞；外周为淋巴细胞干酪样坏死：在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死病理变化肺结核的自然过程：感染TB后可获得免疫力，90%可终生不发病，5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核；另5%仅于日后免疫力降低才发病，即为继发性肺结核病理变化的转归化疗后渗出病变：完全吸收或少许纤维索条一些增生病灶：缩小纤维化，或小硬结灶干酪性病灶化疗：杀死TB，缩小或钙未治疗：液化或形成空洞，播散淋巴管、血循环、支气管、消化道、直接蔓延。（一）重症感染（浓厚感染）

母亲有开放型肺TB

患儿短时间吸入大量TB菌初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少

三、小儿结核病的特点（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性肺内：病灶周围炎。肺外：PPD呈强阳性皮肤粘膜受累—疱疹性结膜炎、结节性红斑;一过性关节炎、浆膜炎;

小儿结核病的特点（续）

（三）淋巴系统广泛波及同侧及对侧淋巴结均可受累可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。小儿结核病的特点（续）（四）有全身播散倾向小儿结核感染5~6周后易发生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性结核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中的一部分）结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis小儿结核病的特点（续）小儿结核病的特点（续）（五）病灶部位特殊小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见（六）病灶恶化以干酪化多见。愈合方式以钙化告终小儿结核病的特点（续）

原发型肺结核（l型）血行播散型肺结核（ll型）继发型肺结核（lll型）结核性胸膜炎（lV型）肺外结核（V型）四、结核病分类原发型肺结核病因：初感染人群：儿童部位：上叶底部，中叶，下叶上部病变：肺部原发病灶—淋巴管炎—淋巴结炎（原发综合征）症状：轻微，90%可自愈血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性/慢性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核病因：结核菌一次大量进入血液症状：起病急，全身症状重X线：肺内细小如粟粒（2～4mm）、等大、均匀分布于两肺亚急性/慢性血行播散型肺结核病因：结核菌少量多次进入肺部X线：大小不均、新旧不等，较对称分布于两肺上中部症状：轻微继发性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核原发型肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosis

是小儿肺结核病最常见的一种临床类型原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸道后发生的原发感染。包括：原发综合征支气管淋巴结结核一、概述

☆原发灶

☆淋巴管炎

☆淋巴结炎原发综合征

（Primary

complex）

支气管淋巴结结核（胸内淋巴结结核）（TuberculosisofBronchialLymphnodes）

原发病灶范围小或已被吸收原发型肺结核：60%发生在小儿，20%青少年附：胸内淋巴结结核232例分析男 女1-3岁3

-7岁7

-12岁1468687 89 56 1、部位：右侧多见，胸膜下，肺上叶底部和下叶上部2、基本病变：

渗出性病变增殖性病变干酪样坏死二、病理结核性炎症的主要病理特征：上皮样细胞结节

Langerhans细胞浸润小儿机体处于高度过敏状态病灶周围炎症广泛年龄越小，大片病变越明显结果3、病理转归

1）吸收好转

完全吸收、钙化或硬结

出现钙化病变至少6~12个月

2）进展

病灶扩大淋巴支气管瘘肺不张、肺气肿结核性胸膜炎

3）恶化

血行播散（一）症状：1、发热2、结核中毒症状

纳差、乏力、盗汗3、呼吸道症状

极少，可有干咳

若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现三、临床表现4、压迫症状：当胸内淋巴结明显肿大时压迫喉返神经—声音嘶哑压迫气管、支气管—咳嗽、喘鸣、呼气性或吸气性梗阻。压迫静脉—前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。压迫膈神经—恶心，呕吐、打嗝。临床表现（续）（二）体征

可有浅表淋巴结肿大（颈部明显）

肺部体征较少：

与肺内病变的广泛程度不成比例

肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑（和）或多发性一过性关节炎临床表现（续）（三）PPD试验

PPD（ProteinPurifiedDerivative）

—纯蛋白衍化物方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）

四、诊断（续）四、诊断早期诊断意义重大（一）病史：详细询问接触史、卡介苗接种史、传染病史注意营养状态、机体免疫功能状态。（二）临床表现结核菌素试验

TuberculinSkinTest(PPDtest）接触结核后，4~8周结素试验出现反应部位：左前臂掌侧中下1/3交接处皮内注射结核菌素接种后，48~72小时观察结果取纵径、横径两者的平均直径来判断反应强度。小于5mm---阴性；大于或等于5mm----阳性（+）10~19mm-----中度阳性（++）大于或等于20mm---强阳性（+++）局部出硬结外有水泡、破溃、淋巴管炎、双圈反应为极强阳性（++++）PPD-Test阳性的临床意义：接种BCG后曾感染TB患结核病，有新活动病灶临床治愈，结核菌未全部死亡由阴转阳或反应程度由<10mm到>20mm且增幅>6mm，显示新近有感染（三）PPD试验（续）广泛推行BCG接种后，PPD试验的诊断价值受到一定限制PPD-Test阴性的临床意义：未感染过结核变态反应前期初次感染后4~8周内免疫系统功能低下或暂时受干扰。（假阴性）

结素过期或技术不当。（三）PPD试验（续）

结核菌素试验

TuberculinSkinTest(PPD）

接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别？

直径颜色持续时间变化卡介苗：5~9mm浅红2~3天逐年减弱自然：10~15

深红7~10天无减弱倾向T-spot英国OxfordImmunotec公司研制的TSPOT．TB试剂盒可检测结核杆菌特异的效应T淋巴细胞。用于结核杆菌感染的检测和结核病的辅助诊断。胸部X线检查ChestX-ray

原发综合征(PrimaryComplex)

原发病灶

淋巴管炎

淋巴结炎

呈典型“哑铃状双极影”Diagnosis原发综合征：哑铃状双极影胸部X线检查ChestX-ray

支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

Diagnosis表现为：肺门影增浓支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus肺门影增大,边界模糊

病史/History

临床表现/Manifestations

体格检查/Physicalexamination

免疫学检Immunologyexamination

结核菌素试验tuberculinskintest/ELISA/etc.胸部X线检查ChestX-ray

examination诊断Diagnosis无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变Treatment治疗原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药