儿科课件：新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征

RespiratoryDistressSyndrome,RDS

呼吸窘迫综合征(RDS):又称肺透明膜病(HMD);是由肺表面活性物质(PS)缺乏而导致;以生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征；多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。【定义】胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系:胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5【发病率】肺泡表面活性物质（PS）缺乏是RDS的根本原因【病因与发病机制】1、PS的成分、产生及作用成分产生作用脂类85%-90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%-10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%【RDS易感因素】因素机理早产PS不足或缺乏围生期窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒1、生后6小时内出现呼吸窘迫呼吸急促(RR>60/min)鼻扇和三凹征呼气呻吟发绀

呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整，呼吸暂停及四肢松弛。2、查体：胸廓扁平，肺部呼吸音减弱【临床表现】3、动脉导管开放（PDA）原因：恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状：酸中毒、喂养困难，呼吸暂停，周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大体征：脉压增大，水冲脉；心率增快或减慢，心前区搏动增强,胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭4、出生后72小时后病情将明显好转1、实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PH值及PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒，HCO3-减低2、胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片3.超声波检查有助于动脉导管开放的确定【诊断】1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史；2.生后2-6小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重；3.泡沫试验阴性；4.X线早期两肺毛玻璃样改变，以后支气管充气征，白肺。生后12小时后出现呼吸困难和发绀，不考虑本病。1、湿肺（新生儿暂时性呼吸增快，TTN）多见足月儿或近足月的剖宫产儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后数小时内出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；

【鉴别诊断】

听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般2～3天后症状缓解消失；湿肺胸片

生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常

B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；

2、B组链球菌肺炎

临床及X线胸片表现与本病难以区别；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。

阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。3、膈疝膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。

感染性肺炎（Infectiouspneumonia）

【病因】

（1）宫内感染性肺炎：

感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿；

病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）；

孕母细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）；

原虫（弓形虫）或支原体。

（2）分娩过程中感染性肺炎：

感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体上行感染羊膜）；病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B组溶血性链球菌）；病毒、支原体。（3）出生后感染性肺炎

感染途径：呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；

血行感染：常为败血症的一部分；

医源性途径：吸痰器、雾化器等。

（3）出生后感染性肺炎

病原体：

金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见；

机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）;病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）；

沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。

【临床表现】

（1）宫内感染性肺炎

多在生后24小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片常显示为间质性肺炎改变。

（2）分娩过程中感染性肺炎

一般在出生数日至数周后发病,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。

（3）出生后后感染性肺炎

生后5-7天发病；

表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等；

肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音；X线检查可见点、斑片状阴影。

一、一般治疗1）保温：置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；2）监测：体温、呼吸、心率、血压和血气；

【治疗】一、一般治疗3）保证液体和营养供应：第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；4）纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药，计算公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）5）抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗6）PDA的治疗①严格限制入液量，并给予利尿剂；②消炎痛（吲哚美辛）：剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；6）PDA的治疗③布洛芬：非选择性环氧化酶抑制剂，有消炎痛同样作用④若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎1、氧疗：吸氧：轻度方式：鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标：维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%二、氧疗和辅助通气2、持续呼吸道正压（CPAP）1）、作用：呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；2）、指征：①FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；②轻型RDS③频发呼吸暂停3）、方法：可经鼻塞、面罩进行。4）、初调参数：压力4～8cmH2O，气体流量最低为患儿每分通气量的3倍或5L/min1）指征：①FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫绀型先心病除外）②PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25③严重或常规治疗无效的呼吸暂停2）初调参数和参数调节幅度：一般情况下每次调节1或2个参数3、常频机械通气PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

调节幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定：1、临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜2、动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50撤离指征1、PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机；2、低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。3、其他高频震荡呼吸机：确切的临床效果尚有待于进一步证实ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高1、作用：明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时改善肺顺应性，降低呼吸机参数2、用法：一旦确诊，力争生后24小时内经气管插管入肺内。根据所用PS种类不同，其剂量及重复给药间隔时间亦不相同，视病情轻重可给予2～4次3、常用PS：Survanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)三、PS替代疗法4、注意事项：使用前应拍胸片确认气管插管的准确位置在PS从呼吸道扩散到肺泡之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP及PEEP，以免发生肺气漏预防性应用PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤PS种类商品名称来源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用PS种类