创建三级综合医院实施方案

XXX医院创立三级综合医院实施方案医院等级是医院功效、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创立三级综合医院是一种系统工程，是全方面提高医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展规定，推动医院可持续发展，提高医院核心竞争力，全方面提高区域医疗服务保障能力，增进社会效益和经济效益不停提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了确保创立工作有序、有力、有效推动，结合医院具体实际，制订创立三级医院工程实施方案。一、指导思想以创立三级综合医院为动力，不停提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，贯彻患者安全十大目的为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不停加强内涵建设，全方面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创立与达标活动，增进医院跨越式发展。二、目的任务1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创立和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、原则化、科学化，全方面增进医疗服务质量持续改善。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达成同级医院水平，增进医院全方面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。三、工作内容三级综合医院评审原则内容多、范畴广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审原则，结合医院实际，重点抓好下列几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创立活动基础上，根据卫生部有关文献和新的三级综合医院评审原则和规定，有关职能部门根据医院实际状况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格贯彻工作责任制和目的责任制。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改善。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改善是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床途径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，贯彻医疗质量和医疗安全的有关规定、质量原则及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的全部危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范规定开展全员培训，规定每个医师纯熟掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达成4级以上水准。5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和普通专科要按照评审原则开展工作，充足运用院内院外资源，采用多个手段提高技术水平，引进高学历人才，不停开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一种新的台阶，完毕一种省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。6、重视科研教学管理。激励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。主动开展科研攻关，增进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，特别要做好住院医师规范化培训工作。7、抓好行风建设和服务质量。不停优化服务流程，主动实施多个便民方法，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制订有效的方法和方法治理不正之风。8、加强重要指标管理。涉及否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完毕各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时精确无误，并含有可追溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程状况，各科室要特别重视有关资料的收集和整顿，做到全方面真实、根据对的、符合逻辑，决不允许弄虚作假。四、组织确保（一）成立创立三级医院领导小组组长：XX副组长：XX领导小组下设办公室，负责三级医院创立的日常工作。主任：XX副主任：XX成员：XX（二）成立检查督导组为进一步增进创立工作落到实处，加强对创立工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工以下：（一）质控组（对创立工作质量进行检查）组?长：XX成?员：XX（二）医疗组组?长：XX成?员：XX（三）医技组组?长：XX成?员：XX（四）护理、院感组组?长：XX成?员：XX（五）行政后勤组组长：XX成员：XX五、实施环节创立活动分为：学习动员、贯彻整治、自查自评、全方面迎评四个阶段。（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目的和意义。并制订创立三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案规定各部门（科室）签定责任状，层层贯彻责任。2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重解说评审原则的内容和评审规定，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和规定，理解科室评审原则及每个岗位评价原则。3、三月份为全院原则学习月，创立办制订完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审原则及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，确保全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己有关的评审内容。4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织有关人员学习评审原则，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条原则制订具体的创立计划及方案。5、创立办公室应运用多个形式进一步宣传，营造创立氛围，在全院形成“人人理解评审，人人重视评审，人人参加评审”的良好氛围。并对原则学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。（二）贯彻整治阶段（X年X月X日—X年X月X日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改善医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段重要任务是逐项逐条贯彻三级综合医院评审原则，查找工作中缺点，制订方法认真整治，全方面完毕各项创立指标。1、对照原则，查找局限性（1）统筹协调推动学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对本身实际状况进行评定，找出优势和局限性，在此基础上围绕目的重视实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。（2）按照评审原则制订全院各部门的评价细则；制订临床科室技术原则；医技科室技术原则；行政后勤管理原则；分解评价原则指标及分值分派表；制订全院各部门所需的各项指标及资料条目；制订检查督导组进行检查的自查办法；制订自查自评整治计划。年内完毕两批次内审员的部级培训，涵盖全部院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审原则规定对现有的规章制度、多个预案等再进行一次全方面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4）各科室要对照三级综合医院评审原则，逐项逐条分析、查找存在的问题。（5）根据评审原则规定,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与含有较高资质的人员构成创立小组，人员3—5人为宜，明确一名创立专干（联系员）。科室创立小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改善医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺点，果断杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。（6）各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作。对照原则制订出本科室创立达标的计划和具体环节及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制订切实可行的创立和整治方法，并贯彻到人。特别是差距较大的项目要有对应的达标方法。科室通过努力能完毕的项目，要指定专人限期完毕达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创立办公室。（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真贯彻“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审原则贯彻医师、护理人员培训项目，确保人人达标。（8）创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定时进一步科室进行督导。2、制订整治方法（1）各科室根据查找存在的问题，制订切实可行整治方法，确保本部门准时达标。整治方法上报创立办公室。（2）医务部按照卫生部、卫生厅的规定及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。（3）医务部、护理部按照评审原则合理设立医院科室，逐步配足配齐医护人员。（4）开展优质服务和诚信服务。有关职能科室要结合医院实际制订更加细化的服务方法，规范医疗护理行为，改善服务作风。（5）加强财务管理，认真贯彻三级综合医院评审原则中财务管理和信息管理规定，整治工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，精确继续各类数据的统计和上报。（6）加强细节管理，全方面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真贯彻评审原则，以查找工作中缺点为手段，以整治缺点为目的，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力求本科室的创立工作全方面达标。（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）重要任务是按照评审原则逐项进行有计划的自查自评，全方面细化贯彻各项评审原则。1、各部门按创立工作的实施状况，要有计划的多次、重复组织自查自评，通过努力得到的分值果断不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创立办公室。2、根据各部门（科室）自查状况，创立三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全方面的检查，根据检查状况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采用有力方法限期整治。并开展管理工具使用的展示及评比。3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推动，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进行评定，及时发现创立过程中存在的问题和差距，限时整治。4、创立办公室按规定填写医院评审申请书，报创立三级医院领导小组审视，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及有关材料。（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）重要任务是巩固创立成果，迎接评审。1、各督导组按照评审原则对全院的创立工作进行再次内审，及时发现问题，及时解决。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别重视现场考核，关注细节，再查找缺点，使各项工作做得更扎实、有效。4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进行模拟评审，并申报省厅预审。六、活动规定创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓贯彻，必须有计划，有环节稳步推动。1、要建立齐抓共管机制，医院重要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实推行职责，全院职工主动参加。同时，党支部、工会、共青团要充足发挥宣传、发动和模范带头作用。2、创立办公室要全方面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体负责人、拟定完毕时间和工作进度。3、认真抓好贯彻和督导，加大执行力度，增进上下联动，避免上热下冷。要按照目的管理办法，明确工作任务，完毕时间、责任科室和负责人。4、科主任是创立工作的第一负责人，各科室要每月报告创立工作开展状况和进度，做到事事有贯彻，件件有回音。检查督导组和创立小组办公室要定时督导各科室创立工作，定时召开创立工作分析会，向创立三级医院领导小组报告工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的规