急诊预检分诊工作的思考

急诊预检分诊工作的思考

以1987年中国妇幼医学研究院成立以来，诊断和治疗经历了20多年的风雨，脉诊和护理也取得了长足的发展和成熟。预检分诊作为急诊护理工作的第一关,直接影响到急诊工作的医疗、护理质量,对整个急诊科的运作和发展有重要的作用。随着人们生活水平的不断提高,对健康的需求也越来越多,不但要求服务质量高,更要求服务快捷有效,这就对急诊工作提出了更多的挑战。我们通过对国、内外预检分诊工作的介绍及比较,总结两者的优点,提出急诊预检分诊工作的设想。1预检分诊的基本过程是为患者开展“三诊”工作急诊预检是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理地利用急诊资源对患者进行分类的一种方法。国内的预检分诊尚未形成统一的系统,也没有全国统一的成文规定和具体操作程序,我们通过对全国各级医院现有的预检分诊模式进行比较分析,发现目前各个医院虽然具体情况各异,但预检分诊工作的方法差别不大,主要包括两个部分:1.1一般急诊的预检分诊预检分诊护士扮演的角色是向导。患者到达急诊后,预检护士通过“一看、二问、三查、四分诊”对患者的病情及所属专科进行初步的判断,为患者挂号并指导其到各专科接受诊治。1.2危重急诊的预检分诊对到达急诊的危重患者目前国内采用“绿色通道”的方式进行救治,主要实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度。预检分诊护士对于病情危急,濒临死亡或需要立即救治的患者“边问、边查、边抢救、边护送”至抢救室;待与抢救医生及抢救护士交班后返回预检台进行挂号、报告急诊科主任及相关人员到位;协助患者联系家属或单位等。预检护士的主要作用是,判断患者的病情、进行早期抢救及组织协调抢救工作的顺利进行。2国际预测系统nts2.1分类安排的框架预检系统是应用预检标准对患者进行快速、有序地分类挑选的框架。该系统的核心是“4个正确”:正确的时间,正确的地点,给正确的患者正确的医疗护理。2.2急救急救措施(1)对病情较严重的患者进行优先救治;(2)减少患者的等待时间;(3)使急诊工作有计划、有秩序的进行;(4)做到“忙而不乱,快而准”;(5)合理科学地分配急诊科医疗资源和医疗空间;(6)改善患者的救治效果;(7)为科研工作提供强大的数据资料支持。2.35国际预检系统的应用5级国际预检系统(如图1所示)是目前国际上广泛使用的最先进的预检系统,是1999年由Wuerz和Eitel提出的。该系统经过许多的试验验证,已经在澳大利亚和加拿大全国范围内使用。实践证明,5级国际预检系统是安全可靠、具有可操作性的。有作者使用5级国际预检系统对16024名患者进行预检分诊,统计出来的敏感度和特异度分别是68%和91%。说明其是可靠的。不同的护士使用5级国际预检系统对300例患者进行预检,结果显示,得到相同等级的患者为95.5%。因此,5级国际预检系统的可操作性是很强的。3国内和国外的预检查比较3.1采用迅速准确的预检系统,缩短诊疗时间,提高诊疗效率(1)改善急诊患者流量。由于人们工作时间与门诊开放时间的冲突及人们生活节奏的加快,近两年,国内急诊的患者流量大大增加。据国外文献及国内急诊资料统计分析表明:在急诊科就诊的患者中只有20%的患者属于真正意义上的急诊患者,而80%的患者是“非急诊患者”。国内的预检分诊将除危急患者之外的所有患者不加区别地在一起就诊,其结果是,应该得到紧急处理的患者不能得到应有的处理,这不仅是对有限的急诊资源的浪费,也延误了患者的治疗。如果采用5级国际预检系统,则“非急诊患者”或病情越轻的患者等待就诊时间就越长,这一部分患者会主动流向门诊使得其数量越来越少,这样就可以改善急诊的患者流量,使急诊成为真正的“救命之地”。(2)缩短了患者的看病时间。迅速准确地预检可以使急诊科工作正常有序地运行,可以减少患者因各种会诊、检查而耽误时间,避免在会诊、检查过程中因病情变化而延误治疗。Partovi等通过研究发现,920例应用专业预检系统进行预检的患者,平均在医院停留时间(lengthofstay,LOS)为363s;而814例没有应用专业预检系统的患者,平均LOS为445s,两者的差值为82s。一个好的预检系统能有效提高急诊的工作效率,缩短LOS。(3)真正体现了时间就是生命。一般急诊患者虽然病情的轻重程度不一样,有的患者甚至在等待就诊过程中发生病情恶化,由于没有对他们区分等级,也没有专门的护士对他们的病情进行再次评估,他们只能按挂号顺序就诊,这就不可避免地造成这样的观象:在外科诊室,一位身上有多处外伤的患者排在一位仅仅是手背上被刀轻度划伤的患者后面等待就诊。在内科诊室也有类似的现象:对于发热的患者不管体温是39.5℃或是37.5℃,都按挂号顺序就诊,很明显,这是不合理的。但国内现行的预检分诊制度无法解决这个问题,不能体现对病情较严重的患者或在等待就诊过程中出现病情恶化的患者优先救治的原则。而国际预检系统把相当于国内一般急诊的患者又细分为3个等级,给予病情较严重的患者较高的等级,缩短了他们等待救治的时间,有效地改善了患者的治疗效果。(4)促进交流与合作。世界上许多发达的国家使用国际预检系统,他们积累了许多经验,产生了很多优秀成果,使用5级国际预检系统就为借鉴和学习国际上的先进经验提供了前提。3.2急救成功率高在预检中,国内的危急患者大致相当于5-LNTS中的(1)和(2)级患者,对于这部分患者的救治,国内积累了大量的经验,建立了符合中国国情的“绿色通道”,大大地提高了危急患者的救治成功率。“绿色通道”实行“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度,以安全、畅通、规范、高效为目标,在5个环节(硬件改善、管理到位、组织落实、规章保证、服务配套)上狠下功夫,落实3个措施(政策倾斜、法制宣传、建立急救网络),做到快速反应、连续救治、全程无阻、优质高效。预检护士第一个接诊患者、第一个判断病情、第一个给予紧急救护,在组织协调抢救工作方面起到了不可替代的作用,得到了患者家属及社会的一致好评。目前全国范围内都建立了急救医疗网络,形成生命的绿色通道,取得了令人瞩目的成果。4建立有效的急救预检系统,确保诊疗质量预检分诊作为急诊工作的第一关,关系到整个急诊科的运行和发展,如何更合理地应用急诊有限的人力资源、空间资源,为患者提供最快捷、最有效的服务己成为医学界乃至全社会研究的热门课题。国外使用的5-LNTS有许多值得学习和借鉴的方面,吸收国际先进经验的基础上结合国内的具体情况,在急诊预检工作方面笔者提出以下设想:4.1建立有效可行的预检系统对急诊患者按“判断-分流-抢救或分级-再判断”的循环预检系统进行(如图2所示)。对一般急诊的患者分为3个等级,采用3种颜色或数字形式来标记等级,患者预检后得到代表不同等级的不同颜色的就诊卡,每位急诊医务人员都应该熟悉颜色分类的意义,这样做的目的是:不论患者来就诊时间的早晚,等级高的患者永远在等级低的患者之前得到诊治。由权威专家组成研讨小组进行研究,制定出每个等级的统一的预检标准,然后在各医院统一实施。4.2预检系统网络化、电脑化应用预检系统软件来处理患者的挂号业务,记录患者的基本信息,为急诊工作的计划、工作量统计及科学研究提供数据资料。4.3设置预检巡视员预检巡视员在急诊患者的诊治过程中,严密观察患者的病情变化并及时作出病情评估。