急诊分诊系统的比较研究

急诊分诊系统的比较研究

比较了5级医院临床诊断系统的发展过程、布局方法和优缺点。预检分诊作为急诊护理服务的第一步,在急诊医疗护理服务中处于重要地位。随着急诊医学和社会经济的发展,当今急诊医疗服务需求的扩展已超越了急诊室有限的空间与资源,预检分诊需要判断出哪些患者需要立即救治,哪些患者病情并不危急,从而保证患者安全,防止分检不足或过度分检,合理有效的利用急诊医疗资源,预检分诊的质量直接关系到患者救治效果和对医院的满意度。建立一个高效、便捷的预检体系或评分标尺能有效的保证急诊预检分诊的规范化进行,也能切实保障急诊分诊的护理质量。国内的预检分诊尚未形成统一的系统,也没有全国统一的成文规定和具体操作程序。欧美国家如英国、荷兰、法国、美国、加拿大,澳大利亚以及我国香港和台湾地区等都有统一的分诊系统,其研究主要集中在5级预检分诊系统。为促进我国急诊预检分诊系统的标准化,进一步提高急诊分诊护理质量,本文就5级预检分诊系统的概况和进展综述如下。1国外五个分类系统的概论和发展1.1建立急性严重指数美国医院的急诊室早在上个世纪50年代就引入了预检分诊系统,其作用主要是区分患者的情况,以便使需要立即干预的患者得到及时的救治,同时维持急诊室的良好就诊秩序。随后,美国的医护人员又在上个世纪90年代末创立了急诊严重指数(ESI)。ESI用独特的方法将预检分诊与资源使用结合起来,在不同级别和规模医院的急诊室使用均具有较好的可行性,其内在一致性也较好,能有效的反映患者的情况,较好的预测住院需求、患者需要在急诊室诊治的时间及预后,其预检不足的发生率较低,护士使用此工具能很好的进行分诊。2004年已修订了第3版的ESI,该版本能较好的预测不同分级患者对急诊资源的使用情况。2008年美国开展的一项对19家急诊室的研究显示,与其他预检分诊系统相比,分诊人员对ESI的使用满意度较高,认为其准确性更高,同时使用起来更加方便,能有效降低分诊的主观性。ESI的具体分诊流程如下。1.2ctas预检加拿大预检标尺(CTAS)于1990年由加拿大的急诊医生和护士一起研制的,该预检标尺根据患者的病情和严重程度将急诊患者分成5级,分别为resuscitation(需复苏,1级)、emergency(紧急,2级)、urgent(急迫,3级)、semi-urgent(亚紧急,4级)、non-urgent(不紧急,5级)。针对该预检标尺还配套有1本具体的预检手册,详细叙述了如何针对患者的具体主诉评定其等级,使护士在预检时能够针对患者病情进行量化评估,确定评定等级,保证了该项标尺的可行性。加拿大急诊医师协会于2004年和2008年又对CTAS进行了修订。2004年修订版本中对护士提出的要求是,一级患者,持续护理评估;二级每15min评估1次,三级每30min评估1次,四级每60min评估1次,五级每120min评估1次。目前已经开发出以CTAS为基础的计算机预检分诊系统,不仅适应于年资较低的护士使用,而且不会增加护士的评估时间;为期6个月,纳入29524例急诊患者的研究显示,该预检分诊系统能有效预测资源利用情况、急诊费用、住院费用。1.3澳大利亚ats分类及各项改革方案1994年澳大利亚急诊医学院创立了国家预检标尺(NTS,NationalTriageScale),后更名为澳大利亚预检标尺(ATS,AustralianTriageScale),目前澳大利亚所有的急诊室均在使用;该标尺根据患者情况和可等待医疗救治的时间分为5级,需复苏(立即)、紧急(10min)、急迫(30min)、亚紧急(60min)、不紧急(120min),病情分级与CTAS相似,其分诊性能较好,护士使用起来较方便;同时ATS能有效的预测患者的病死率、住院时间、住院花费等。1.4主诉与分诊指标曼彻斯特预检标尺(MTS,ManchesterTriageScale)于1996年开始使用,主要用于英国、葡萄牙和荷兰、爱尔兰、瑞典、德国等国家的急诊室,该标尺包含有52种不同的流程图,每个流程图都有相对应的主诉(如头部外伤、咳嗽),每个流程图中有6个主要指标,包括生命危险、疼痛、出血、开始时的严重程度、意识水平和体温,要求护士熟悉这52个流程图,并能根据患者的主诉使用合适的流程图评估患者,进行分诊。该预检标尺根据患者可等待医疗救治的时间分为5级,红色(立即),橙色(10min),黄色(60min),绿色(120min),蓝色(240min)。Van等2008年的研究显示该预检标尺具有较高的评定者间信度和重测信度,在使用过程中,其分诊准确性不受分诊护士的工作经验影响,同时对于处于危急状态的儿童有较好的识别效果。1.5病情表达方式上个世纪90年代,随着法国医院急诊患者流量的不断增大,法国的医护人员制定了第一版的法国医院急诊护士分诊指南(FRENCH,FRenchE-mergencyNursesClassificationinHospitalscale),该指南将患者的病情分为5个等级(从1级,没有功能损伤,到5级,危重),护士在进行分诊时需要结合指南和收集到的主、客观资料来判断患者的病情危重等级。该指南综合了大部分的患者主诉和重要参数的病理学变化形成了大约100个条目来确定患者的分级。由于第一版指南的病情分级与其他预检分诊系统(ESI、CTAS、ATS、MTS)相反,即1级为最轻,5级为最重,同时该版不能有效的结合患者的主诉和症状严重程度,本世纪初医护人员对其进行了修订。修订后的第二版指南对患者的病情分级描述如下:1级,病情危及生命,需要立即进行医治以维持生命;2级,1个器官明显的功能障碍或有紧迫的生命危险或严重的创伤,需要在20min内进行医治来维持生命或处理创伤;3级,机体功能障碍或机体损伤会在24h内恶化或患者病情复杂需要多项医疗干预,可在60min内处理该类患者,主要是进行明确诊断和预后评估,并给予其他干预治疗;4级,稳定的、不复杂的机体功能障碍或机体损伤,但需要立即给予最少一项医疗干预,可在120min内对该类患者进行明确的诊断和治疗;5级,没有机体功能障碍或机体损伤,仅仅只需要一项医疗干预,可在240min进行非诊断治疗性干预。第二版指南在预测患者病情的复杂程度和危重程度上有更高的信效度。2港港地区5级预检和诊断系统的总结和发展2.1检分诊系统mts目前我国香港地区并没有本土制定的预检分诊系统,使用的是曼彻斯特预检标尺(MTS,ManchesterTriageScale)。2.2住院及医疗资源使用情况对其造成严重过度分检的原因我国台湾地区1998年开始制定并推行统一的急诊预检分诊系统,原始的是4级分诊,研究发现其在预测病情患者严重程度的准确性上不如5级分诊标尺CTAS,也不能有效的预测患者的住院率、和医疗资源使用情况,存在过度分检的问题。目前的修订版为5级预检分诊系统(TTAS,TaiwanTriageandAcuityScale),结合患者的主诉和CTAS编制,同时也制定了电子版,供分诊护士使用;从2006-10-2007-06在11家医学中心、18家地区医院和4家行政区医院开展的,纳入了10533例患者的研究显示其信效度较高,同时还能较好的预测患者的住院费用、住院天数及医疗资源的使用情况。CTAS、ATS、MTS、FRENCH、TTAS的分诊流程与ESI的分诊流程相似。3抗急性合理预检分诊目前国内大多数医院采用的是危重患者开通绿色通道优先救治,一般患者根据护士初步判断安排相关科室进行就诊,这些预检方法使重危患者得到了及时救治,但护士的分诊能力将直接影响患者的救治效果。护士成了分诊准确与否的主要决定因素,实际工作中,护士对分诊工作的重要性认识不足和知识缺乏,分诊的准确率并不高。为提高急诊预检分诊的准确性,我国内地学者也开展了相关研究。有医院急诊科根据患者的病情结合急诊的布局来对患者进行分诊,危重组者进A区抢救,紧急急症者送至B区诊查,其他患者进入C区候诊。有医院根据患者的生命特征将患者的病情分为危急、危重、紧急、非紧急4个级别,其中危急者入复苏室,危重者入抢救室,紧急者在急诊诊室候诊,非紧急者可选择在急诊诊室或专科诊室候诊。也有一部分研究集中在5级预检分诊标准的制定,根据患者病情分为危急、危重、紧急、不紧急、非急诊5个等级;在其中危急患者立即进入抢救室,危重患者立即监护生命体征、进入监护区、安排优先就诊(10min内),余下3个级别的患者根据实际情况安排就诊(等候时间不等)。也有医院将自行制定的5级预检分诊标准与改良早期预警评分相结合,用以指导急诊分诊。这些分诊标准对不同级别患者病情的描述与上述ESI、CTAS、ATS、MTS、FRENCH等的描述相似,但具体可操作性较差,容易受到分诊护士的主观判断和工作经验的影响。4客观标准方面,首先应建立了理想的5级预检分诊系统ESI、CTAS、ATS、MTS、FRENCH、TTAS等统一制定的5级预检分诊系统,有较好的信效度,同时能显著提高护士的分诊能力,提高分诊准确率,提高急诊分诊的护理质量;其病情分级主要依据患者的症状及生命体征等客观数值,受分诊护士的主观判断和工作经验的影响较小。而国内的5级预检分