邵静等五型论治郁证

邵静等五型论治郁证

“抑郁综合征”的名称最早出现在《医学副刊》中，在古代被称为“疾病”。其主要是由于情志不舒,气机郁滞,脏腑功能失调所致,临床以心情抑郁,情绪不宁,胸胁胀痛,或易怒善哭,以及咽中如物梗塞,失眠等表现为特征的一类病证。它包含现代医学之神经性焦虑症、神经性抑郁症、抑郁症、神经衰弱、更年期综合征、癔症等病范畴。随着社会的发展,生活节奏的加快,工作及竞争压力的增大,临床上郁证患者日益增多,因此,它也越来越多地受到中医学者的关注与重视。虽然对其病因病机的认识尚未突破传统中医的范围,但从郁证自身特点出发,针对其不同的临床表现,准确地进行辨证调治,是非常重要的。本文仅就近年文献所记载的郁证的中医药治疗进行讨论,藉以深化对郁证治疗的认识,从而为临床中医师能够准确地对郁证患者进行辨证施治提供依据。1郁证的治疗与管理邵静等将郁证分五型论治:①肝气郁结型,治宜疏肝理气解郁,药用柴胡、白芍、延胡索、当归、香附、甘草、郁金、青皮;②阴虚火旺型,治宜滋阴清热,镇心安神,药用熟地、山茱萸、山药、柴胡、栀子、丹皮、珍珠母、磁石;③心脾两虚型,治宜健脾养心,益气补血,药用党参、茯苓、白术、川芎、白芍、当归、生地、黄芪、枣仁、远志、龙眼肉、甘草;④忧郁伤神型,治宜养心安神,药用甘草、小麦、大枣、柏子仁、枣仁、茯神、合欢皮;⑤气虚血瘀型,治宜益气养心,化瘀安神,药用黄芪、白术、茯苓、益母草、郁金、鸡血藤、佛手、远志、菖蒲、枣仁。孙博庆提出郁证主要是由肝失疏泄,脾胃功能不调,心神失常,脏腑阴阳气血失调而成,疏通气机是治疗郁证的总则,治以疏肝健脾和胃为主,养心补肾为辅,兼以益气养血。常用处方为柴胡疏肝散加减。陈涟等在长期临床实践中将郁证分为气郁、血郁、痰郁三型论治。其中①气郁实证,偏于肺气郁滞者,宜开泄宣发,常用药物有枇杷叶、苏子、白果、杏仁、桔梗、陈皮;偏于肝气郁结者,宜疏肝解郁,常用药物有柴胡、香附、郁金、赭石、白芍等;偏于脾气郁结者,宜运脾开郁,常用药物有大腹皮、白术、枳壳、佛手等。气郁虚证者,治以补虚调气为主,常用药物有人参、黄芪、白术、黄精、蛤蚧、甘草等。②血郁实证者,宜活血祛瘀,常用桃仁、红花、当归、莪术、丹参、三七;血郁虚证者,宜养血调血,常用白芍、阿胶、熟地黄、枸杞、山茱萸、大枣;血郁热证者,宜活血清热,常用丹皮、玄参、青蒿、白薇、赤芍;血郁寒证者,宜温通散寒活血,常用肉桂、附子、延胡索、川芎等。③痰郁偏于寒证者,治宜温散通阳软坚,常用药物有茯苓、白术、苍术、牡蛎、半夏、贝母、白芥子;偏于热证者,治宜清化痰饮,常用药物有瓜蒌、南星、黄芩、竹茹、礞石等。郑进将郁证分为肝郁胆虚、肝郁血虚、肝郁阴虚、肝郁痰凝、肝郁寒凝五型。认为郁证以肝郁为主,在辨证过程中应明辨虚实,实证治以疏肝理气为主,虚证则以益气养血扶正为主,收到满意疗效。2疏肝理气阴消郁养肝近年来,许多医家根据在临床遇到的实际情况总结整理了大量治疗郁证的验方,并将他们灵活的运用到临床实践中,取得满意的疗效。陈困龙运用半夏厚朴汤治疗证属气郁痰结之郁证(俗称“梅核气”)68例。强调方中多苦温辛燥之药,易伤津耗气,若见咽干颧红、口苦苔黄、阴伤津少、脉细数等阴虚证者则不宜使用。何冬梅运用开郁老寇丸加减治疗证属肝气郁结、心脾两虚、久郁伤神之郁证,用柴胡、青皮、郁金、木香、厚朴疏肝解郁,发其郁遏之气,即“木郁达之”;三棱、莪术破血化郁;山楂、莱菔子开郁理气;当归柔肝养血;苍术醒脾化湿;夜交藤、珍珠母平肝宁神。使肝气疏达,脾气健运,从而达到标本兼治的目的。陈仿运用举元煎加味治疗脾虚痰聚之郁证,取其大补宗气,气足痰化,则肝气条达,而病自愈,也即《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之义。胡金梅应用自拟疏肝煎(柴胡10g,当归12g,白芍12g,甘草6g,生龙骨30g,生牡蛎30g,石菖蒲12g,远志10g,白术10g,苏梗10g,琥珀5g冲,合欢皮12g,磁石24g,大枣5枚,小麦30g,水煎服,每日1剂。)治疗郁证76例,痊愈67例,好转9例。该方由逍遥散、甘麦大枣汤、千金定志丸加减而成,胡氏强调在临床辨证使用本方时应随症加减,磁石不应少于24g,一般不减去善安神宁心、散瘀利水的琥珀。韩运潮等将逍遥散、甘麦大枣汤加减组成的舒肝解郁汤运用于临床中,发现该方不仅适用于所有郁证,而且比单一处方疗效显著。本方用逍遥散加香附疏肝解郁;甘麦大枣汤养血安神定志;龙骨、牡蛎、磁石平肝潜阳,重镇安神;琥珀宁心安神,散瘀破结利水,故诸药合用共收解郁之效。李改样认为郁证的发生主要是由于肝胆脾心受累以及气血失调而成,故其临床应用疏肝利胆,破气开郁,和胃豁痰的温胆汤加味治疗郁证100例,其中治愈75例,好转23例,无效2例,有效率达到98%。董俊峰认为郁证的病因是由于七情所伤,使肝的疏泄功能失常所致。且气郁日久不愈,耗伤心气营血,则导致心神的病变,所以郁证的病机在于肝郁血虚,故在治疗上采用了疏肝解郁,养血安神的消郁神安汤,收效显著。郑孟灵应用小柴胡汤加减治疗郁证,他认为疏通气机为郁证总治则,而小柴胡汤具有疏肝、调和作用,可舒畅气机,调和脏腑,疏导三焦之气滞,和解诸证。为了防止理气药的偏燥易于耗伤气阴之不足,郑氏加入生脉散以补气阴,用天花粉生津养阴以制燥;应用五味子是取之收敛、镇静、安眠之意。全方具有疏肝理气而不伤阴,温凉并用。临床随症加减收效明显。金凤栖等认为郁证是因情志不舒、气郁而致气、湿、痰、热、血、食郁结,脏腑不和所引起的疾病。故在临床实践中运用旋覆代赭汤加减治疗郁证,旨在兼顾六郁而变通。王少华认为郁证多因情志过极,使肝气郁结。故病初多实证,应用越鞠丸治以疏肝理气解郁。蔡传洋等认为郁证发病之初多为肝气郁结,久则伤及心神,故以肝郁气滞,心神失养为其主要病机。临床应用自拟解郁宁神汤治疗,方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁,百合、合欢花、夜交藤、酸枣仁养心安神,炙南星、白茯苓除湿化痰,当归、丹参补血养心,甘草调和诸药。并随证灵活加减,共奏解郁宁神之效,郁去神安,诸症自解。3其他治疗在郁证的临床治疗过程中,除应用药物治疗外,还常配合应用针灸、按摩、心理等各种疗法,取得满意疗效。3.1临床治疗郁证的穴配方杜元灏等首次提出郁证的发病机制为“脑神失调,肝失疏泄”,并创立“调神疏肝针法”,为郁证的治疗提供了一种安全有效的治疗方法,并确定百会、风府为针灸处方的两个主穴,临床配合其他穴位应用取得良好效果。刘立公等根据对古代文献的整理与分析确定了治疗郁证的常用穴位,包括上臂阴面的大陵、劳宫、间使、神门、通里、少冲;头面部的百会、水沟、风府;足阴面的涌泉、然谷、公孙、商丘;上背部的心俞、神道、胆俞;胸脘部的中脘、上脘等。李静铭在临床治疗郁证中体会到,除选穴配方外,更应强调治神。它包括治医者之神和患者之神,就是医者在针刺全过程“必一其神,令志在针”,而治患者之神,就是强调在针刺前后对病人进行心理调节治疗。张春红等运用“醒脑开窍针刺法”,通过针刺人中等以调督脉、振奋阳气、益气调神,取手厥阴之络内关穴宽胸和气、开郁调神,共奏开窍醒神、健脑益智、通调机体内外之功效,辅以随证选穴治疗68例郁证患者,疗效满意。3.2中医手法的应用马香华等认为郁证主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成,初起多为实证,背俞穴为五脏六腑精气所聚,刺背俞出血可起到解郁清热,调和脏腑的功能,故在临床上采用三棱针配合火罐治疗实证型郁证40例,取得满意疗效。李定国采用在胸背部施以推、揉、按、拨等按摩手法,通过点按支沟、阳陵泉行气活络,膻中、肝俞疏肝行气、开胸化郁,内关和中,脾俞、胃俞、足三里和胃治疗郁证患者36例,收效明显。另外,心理治疗在郁证的治疗过程中,也起到非常重要的作用。通过心理治疗,可以调动患者的主动性,树立战胜疾病的勇气和信心,保持情绪稳定,调整气血阴阳,使五脏安和,气机调畅,从而达到治疗目的。高建丽等创立了治疗郁证的三大心理疗法,包括心理调神法、音乐疗法及体育疗法。这些都使郁证患者能正确地认识其发病机理,指导其充分发挥主动性,祛除病因和病后的焦虑,树立战胜疾病的信心和勇气。张从正根据“五行相胜”之法创立的情志疗法在郁证的治疗中也有一定的指导作用。他巧妙地运用心理作用从而达到“以情胜情”的治疗目的。4中医论治郁证祖国医学认为,郁证是由于情志不畅,气机郁滞所引起的一类病证。本病多见于精神脆弱之人,往往由精神刺激而诱发或加重。其病理是由情志刺激,气机郁滞,导致肝失疏泄,脾失健运,心神失养,脏腑气血阴阳失调。病初属实,以“六郁”见证为主,其中以气郁病变为基础;病久失治可损伤心脾,气血不足而转化为虚证。临床治疗郁证多以“疏通气机”为主要治则。郁证病程较长,短期用药难于奏效。理气药多为香燥之品,久用必耗气伤阴,尤其对久病阴血暗耗,阴血不足之体,自当慎用。另外,由于郁证多由情志所伤,临证时,除用药物治疗外,心理治疗亦为重要,帮助病人,解除其思想苦闷,使患者能怡情自遣,宽怀调养,心情舒畅,思想开朗,精神愉快,同时可以辅以针灸、按摩等传统治疗方法,方可收事半功倍之效。随着社会的发展,生活节奏的加快,