dna免疫吸附疗法治疗脓疱型银屑病一例

dna免疫吸附疗法治疗脓疱型银屑病一例

银屑病（通常被称为银屑病）是一种复发性慢性炎症，难以治愈，病因不明。目前认为,银屑病是遗传因素与环境因素等多种原因相互作用的多基因遗传病,属免疫介导性疾病。妊娠为诱发和加重该病病情的重要原因,妊娠期妇女由于体内激素分泌水平的影响及相关的免疫和代谢的改变,会使一些原有的皮肤病好转或加重,目前临床多采用皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗,但有一定的毒副作用,临床效果受限。免疫吸附(immunoadsorption,IA)疗法是近15年发展而来的一种血液净化技术,它是通过体外循环,以抗原-抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附柱,利用其特异吸附性能,选择性或特异性地清除血液中的致病物质,从而达到净化血液、缓解病情的目的。DNA-IA能针对性地清除抗体及免疫复合物。2009年4月,我院对一例妊娠诱发脓疱型银屑病患者,在传统治疗方法的基础上配合DNA免疫吸附治疗,近期获得显著疗效,报告如下。1血常规及辅助检查患者,女,39岁。20年前无明显诱因于四肢、躯干部位出现红斑、鳞屑,部分融合,病程中病情间断出现。29周前患者妊娠,随即皮肤出现红斑鳞屑少许,2周前病情加重,红斑基础上出现脓疱,部分脓疱破裂,伴寒战、高热。诊断为“脓疱型银屑病,妊娠29周”。于2009年4月21日入院。入院时体温37.6℃,胎心144次/min,宫底脐上3横指。皮损特点:躯干、四肢散在红斑基础上可见针尖样至栗米大小的脓疱,聚集分布、融合成片,部分脓疱破裂露出糜烂面,有少许渗液,面部皮肤无损害。一般状态欠佳,饮食及睡眠尚可。辅助检查:血常规:RBC2.39×109/L、WBC12.87×109/L、血红蛋白89g/L;肝功能ALT57U/L;GGT76U/L;尿常规检查:尿蛋白++,肾功能Cr96ummol/L、BUNmmol/L电解质K+3.5mmol/L、Na+135mmol/L、Cl-113mmol。入院后体温37.6℃,积极控制感染,给予5%葡萄糖注射液250ml加甲强龙60mg每日一次静点,15d后甲强龙改为50mg每日一次静点,并进行DNA-IA治疗,同时指导病人左侧卧位,监测胎动,观察阴道流水、流血情况,必要时胎心监护。经DNA-IA治疗后体温恢复正常,脓疱结痂,脱屑增多,新发皮疹减少,10d后胎心146次/min,胎位良好,皮肤脱屑结束,皮损好转。2材料和方法2.1免疫吸附柱采用德国费森尤斯4008S透析机为动力装置,使用普通透析管路,珠海丽珠公司医用生物材料有限公司研制的健帆伊美诺DNA280免疫吸附柱(国食药监械“准”字第2005第3451460号)进行全血吸附。DNA免疫吸附柱是在碳化树脂上固定小牛胸腺DNA制成DNA吸附剂,组装成免疫吸附柱,该柱含有功能化配基的球形碳化树脂,具有对ANA、ds-DNA等致病性免疫活性物质的特异性识别和吸附能力。2.2预冲和回转灌流器首先用5%葡萄糖注射液500ml预冲吸附柱和管道,再用3500ml肝素生理盐水(内含肝素量20mg/500ml)自下而上对吸附柱和管道进行预冲,流量50～100ml/min,预冲速度宜缓慢,使预冲液慢慢浸润,若血泵速度较高,将会产生微小气泡,从而降低吸附柱的吸附能力。预冲时用手轻拍并转动灌流器,使盐水在灌流器内分布更均匀,吸附剂吸湿膨胀,完全排出空气。冲洗完毕,再用肝素生理盐水500ml(内含100mg肝素)冲洗至瓶内余250ml时,将动静脉管路连接,密闭循环20min,以保证灌流器充分肝素化。2.3免疫吸附治疗选择桡动脉直接穿刺建立血管通路,动静脉穿刺成功后,立即推注首剂肝素用量,按1～2mg/kg体重计算,血管路连接吸附柱后,建立体外循环,以血液灌流的方式进行免疫吸附治疗。在吸附前给予地塞米松5mg,预防迟发反应或过敏反应。治疗开始时血流速度在100～150ml/min,若生命体征平稳可逐渐增加到200～250ml/min。治疗开始后,开动肝素泵输入肝素15～20mg/h。治疗结束时用生理盐水回血法,将灌流器及管道内的血液回输体内,不能用手或其他物品击打灌流器,预防灌流器内的微粒脱落,进入血液内形成栓塞。每次吸附时间为2h,治疗后由静脉给予1∶1鱼精蛋白中和肝素,在吸附过程中该患者无寒战、胸闷、心慌等不适。2.4防止引血过慢导致凝血治疗过程中每1h监测血压1次,并询问其感受,严密观察引血情况,保证血流量充足,防止因引血不足而流量过慢导致凝血。治疗开始后,血液流速逐渐增加到200～250ml/min,注意监测动脉压、静脉压变化,观察吸附器血液颜色变化,定期给予生理盐水冲洗,以便观察有无颗粒抱团现象,及早发现凝血征兆,还可以补充血容量,防止低血压。3护理3.1酒精擦浴加浴保持病室内整洁,定时通风换气,减少探视,避免交叉感染。患者发热时及时补充液体并嘱其多饮水,禁用酒精擦浴,以免加重病情。患者皮肤脓疱结痂后每天都有大量鳞屑脱落,使体内蛋白质大量丢失,因此要注意补充营养,鼓励患者少量多餐,食高维生素、高蛋白、营养丰富、易消化的食物及新鲜蔬菜、水果,多饮水,以满足机体需要,禁食辛辣、刺激、发物类食物,如葱、姜、蒜、辣椒、牛羊肉、鱼、虾、蟹及海产品,忌烟酒。3.2抑郁、焦虑情绪是对疾病康复的重要性因本病发病急、病程长,反复发作,患者担心银屑病以及药物会影响到胎儿的正常发育,产生了抑郁、焦虑的情绪,我们以诚恳的态度与病人交谈,耐心倾听病人的主诉,阐明心理因素对疾病康复的重要性。在操作过程中,针对患者的情况耐心解答免疫吸附治疗的目的、方法、过程及可能发生的并发症,使患者对免疫吸附治疗有所了解,消除思想顾虑,积极配合治疗。3.3皮肤、战略做好患者的皮肤护理可加速其皮损的恢复,并能有效地防止感染及复发,严密观察皮疹的形态、部位、大小、颜色及皮肤瘙痒程度、鳞屑多少等,指导患者保持皮肤清洁干燥,勤剪指甲,忌搔抓皮肤,有新发脓疱时患者应裸露,防止因衣物摩擦脓疱破裂糜烂,忌用过烫热水、盐水、肥皂水等清洗,宜用温水清洗(水温30～37℃为宜),保持床单清洁柔软,随时清理脱落的皮屑,穿宽松柔软的内衣裤。3.4糖激素、不良反应使用激素类药物必须定时定量,在进行大剂量激素静脉输液时,必须严格按照医嘱剂量配制,准确用药,确保治疗效果。使用糖皮质激素容易引起水钠潴留、肝损害、消化性溃疡、食欲增加、满月脸等不良反应,若突然停药或服用不当,会出现“反跳”现象,后果严重。因此,在治疗期间应对患者做好用药指导,密切观察病情变化,定期复查肝功能、血像、皮质醇。3.5胎心浚胶结构及时监测指导孕妇自我监测,正确数胎动,3次/d,1h/次并记录,如每小时胎动小于3次或12h小于10次提示胎心缺氧,发现异常及时汇报医生,进行胎心监护,给予氧气吸入等,配合B超监测胎儿发育情况,了解胎位、胎盘等情况,发现异常及时处理。4免疫吸附治疗细胞活检脓疱型银屑病临床上较少见,属重症型银屑病类型,关于妊娠诱发银屑病胎儿预后尚无系统性报道,但有学者认为,妊娠期脓疱型银屑病可致晚期胎儿窘迫,并且病情愈严重,持续时间愈长,胎盘功能愈低下,甚至可发生胎死宫内。因此,适时中止妊娠有益于此类银屑病的转归及胎儿预后。免疫吸附治疗脓疱型银屑病方面的相关报道甚少,由于此病发病初期病情凶险,药物治疗难以奏效,利用免疫吸附进行血液灌流是一种特异性强的高效疗法,可在短时间内大量快速地清除循环中的自身抗体、循环免疫复合物、补体、炎性介质等病理成分,改善组织微循环,修复病理损害,故溃烂皮肤愈合迅速。资料表明:DNA-IA虽然不能彻底根治银屑病,但在目前仍是一种特异性相对较强、疗效好、无明显不良反应的新技术