中医对掌跖脓疱病病因病机和治疗方法的探索

中医对掌跖脓疱病病因病机和治疗方法的探索

张志立（1930-2000）是中国著名的中西医结合皮肤科专家。他从事皮肤疾病的临床和研究工作40多年，对各种皮肤疾病的诊断和治疗有丰富的经验。笔者曾有幸跟随张志礼教授学习,现将其治疗掌跖脓疱病的的经验总结如下。1“髓”—病因病机掌跖脓疱病是一种发生在掌跖的慢性复发性无菌性脓疱性皮肤病,病因不明,迁延不愈,是皮科顽症之一。其临床特点与中医古代文献所载“瘑疮”大致相符。如《诸病源候论·瘑疮候》载:“瘑疮者,由肤腠虚,风湿之气,折于血气,结聚所生。多著手足间,递相对,如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮,黄汁出,浸淫生长,拆裂,时瘥时剧,变化生虫,故名瘑疮。”又可细分为燥瘑疮候、湿瘑疮候、久瘑疮候3型。《医宗金鉴·外科心法要诀·瘑疮》云:“此证生于指掌之中,形如茱萸,两手相对而生,亦有成攒者,起黄白脓疱,痒痛无时,破津黄汁水,时好时发,极其疲顽,由风湿客于肌腠而成……若日久不愈,其痒倍增。”以上描述的症状与掌跖脓疱病非常相似。本病临床表现为掌跖部位红斑或正常皮肤上反复出现数量不等的、针尖至针头大小深在水疱或脓疱。水疱、脓疱在约1周后吸收、干燥、结痂,形成片状鳞屑。鳞屑脱落后,可遗留红色嫩薄的表皮,严重时可出现糜烂、渗出。根据其临床特点及古代医家对本病的认识,张教授认为本病的病因病机乃素体热盛,或外感毒邪,致毒热炽盛,气血两燔;或饮食不节,脾失健运,湿热内蕴,日久化毒,发为本病。因此临床常将本病分为血热、湿毒2型对证施治。2辨证分型2.1血热阳火之病—血热证主症:皮疹红斑明显,其上水疱、脓疱,可有烧灼感。舌常见裂纹(沟纹舌),质红赤或绛,舌苔白或黄,脉滑数。治法:清热解毒凉血,以解毒凉血汤加减,方药组成:板蓝根、大青叶、生地、紫草、茜草、槐花、白茅根、金银花、连翘,热重者加羚羊粉,沟纹舌加元参、麦冬,脓疱明显者加鱼腥草、蒲公英。张教授根据红斑皮疹,舌质红赤或绛,结合现代医学认为本病为“限局性脓疱型银屑病”中“掌跖脓疱型银屑病”的观点,同时借鉴银屑病血热为主的辨证特点,从“血热”论治本病。《灵枢·痛疽》云:“热胜则肉腐,肉腐则为脓”,故见脓疱;热盛则阴伤,故舌见裂纹。在治疗中张志礼教授指出本病“血热证”中的“血热”虽不同于温病的“热入营血”,但温热病“透营转气”的治疗原则对本病血热证有着很好的指导意义。即在使用生地、白茅根等清热凉血药物的同时,选用银花、连翘等具有透热达表作用的清泻气分毒热的药物,能够更好地驱除热邪。凉血注意活血,以免寒凉成瘀。另外,“热”邪易耗伤阴液,故治疗中应注意选择生地、白茅根等既能清热,又具有养阴、护阴作用的药物。2.2下服以热毒之病主症:掌跖水疱、脓疱密集,甚则渗出、糜烂,瘙痒较重。舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。治法:清热解毒除湿,以土槐饮和龙胆泻肝汤加减,方药组成:土茯苓、龙胆草、马齿苋、薏苡仁、黄芩、泽泻、茵陈、连翘、白鲜皮、败酱草、生地、车前子,掌跖肿胀者加生白术、冬瓜皮,瘙痒重者加苦参、地肤子,手掌重者加片姜黄,足跖重者加木瓜、牛膝。张教授强调,虽脾喜燥恶湿,但除湿忌温燥,以防助热生毒,故除湿须配合清热;而清热又忌苦寒,恐脾胃被伤,湿邪难化。故清热要配合健脾,以防苦寒直折,更伤脾土,加重湿邪之产生。清热除湿尚需注意湿与热的关系,分清热重、湿重或是湿热并重。另外,除湿之药、热毒之邪,又都可伤阴,特别是病情迁延者,故本证型亦须固护阴液。掌跖脓疱病的辨证,从“脓”作为切入点,强调血热和湿毒,张教授指出这是因为皮肤损害是所有患者的共同表现。但在临床使用时,还因患者体质的不同,疾病演变的不同,辨证治疗也应有所不同,应特别注意处理好局部辨证与整体辨证的关系,血热或湿毒绝非疾病的全部。外用治疗要考虑到本病所在掌跖部位表皮较厚,可配合清热解毒中药煎水泡洗,选用苍耳子、地肤子、黄柏、百部、明矾等,水煎浸泡手足,每次10～15min,每日2次,然后外涂软膏(强调剂型选择的重要性)。张教授习惯将具有不同治疗作用的复方化毒膏、去炎松尿素软膏、5%～10%黑豆馏油软膏、5%～10%水杨酸软膏等配合或混合使用以加强疗效。此外,目前认为本病的发病可能与各种感染及金属致敏有关,因此寻找并去除各种致病因素也十分重要。3以小鱼肉消肉汤治疗鱼充血例1.患者,女,35岁,1996年8月3日初诊。1年前双手掌侧,双足弓处起脓疱,约1周左右脓疱干涸后结褐色痂,轻度瘙痒且不断出现新疹,反复发作。组织病理检查诊为掌跖脓疱病。曾在外院口服强的松及外用激素软膏、黑豆馏油软膏1个月而愈,3个月后病情复发,又继续前法并交替服用激素及雷公藤多甙片等药物,效果不明显,病情时轻时重,皮疹不断发作。来诊时双手大小鱼际、双足弓处皮肤增厚、角化、脱屑,有多发性潜在性小脓疱,基底潮红,瘙痒,口干;舌红,苔黄腻,脉滑数。诊断:掌跖脓疱病、疮。辨证:湿毒蕴结肌肤,郁久化热;立法:除湿,解毒,清热;处方:银花10g,连翘10g,白花蛇舌草10g,大青叶30g,板兰根30g,白茅根30g,生地30g,土茯苓20g,六一散10g(包煎),猪苓10g,薏苡仁20g,白鲜皮20g,苦参10g。7剂,水煎服,每日2次。局部以普连膏加10%黑豆馏油软膏加恩肤霜等份混合外用,每日2次。二诊:脓疱停发,基底潮红消退,口干及瘙痒缓解,但脱屑较多。原方去银花、连翘、六一散,加丹参20g、鸡血藤20g。服药14剂后病情已愈,跟踪追访1年,未见复发。例2.患者,男,64岁,1999年12月30日初诊。约1年前双手掌大小鱼际,双足弓处出现红斑,其上较密集粟粒大脓疱,可逐渐干涸结痂,但反复发作。曾在外院口服复方青黛胶囊、雷公藤多甙片等药物,外用激素软膏、维生素A霜等,皮疹可以短期改善,不能完全消退。既往身体基本健康。皮科检查情况:双手掌大小鱼际、双足弓见炎性红斑,伴角化、脱屑,红斑处多发粟粒大小脓疱,部分干涸,伴轻度瘙痒,心烦急躁,口干苦,小便黄,大便不爽,舌红,苔黄腻,略有剥脱,脉滑数。诊断:掌跖脓疱病、疮。辨证:湿热毒邪,蕴结肌肤。立法:清热除湿,解毒凉血,兼以养阴;处方:白茅根30g,板兰根30g,大青叶30g,生地15g,紫草15g,茜草15g,天花粉15g,元参15g,土茯苓30g,薏苡仁30g,槐花30g,白鲜皮30g,白花蛇舌草30g,龙葵15g,莪术10g。14剂,水煎服,每日1次。局部外用黄连膏加10%黑豆馏油软膏加10%水杨酸软膏等分混合外用,每日2次。服药14剂后二诊脓疱个别新发,炎性红斑减轻,瘙痒缓解,二便基本正常,舌红,苔淡黄微腻,略有剥脱,脉滑。原方去