2023-2024年度全国医保经办系统练兵比武活动考试题库大全-5简答题汇总

PAGE2024年度全国医保经办系统练兵比武活动考试题库大全-5简答题汇总简答题1.“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，国谈药定点医疗机构、定点零售药店在服务医保患者的过程中分别负责什么事项？答案：（1）国谈药定点医疗机构负责参保患者使用国谈药申请、诊断确认、诊疗用药，建立国谈药患者用药台账并将使用国谈药等相关信息实时传送当地医保经办机构。（2）国谈药定点零售药店负责对责任医师开具的处方核认，提供配药费用结算和配送服务，向当地医保经办机构实时上传药品结算、视频等相关数据信息。解析：《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）。2.如何加强医保基金监管？答案：通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。解析：《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）3.党的二十大主题体现了我们党怎样的精神状态？答案：自信自强、守正创新，踔厉奋发、勇毅前行解析：中共中央关于认真学习宣传贯彻党的二十大精神的决定4.XX医院，是本统筹地区新成立的民营医疗机构，首次申请成为医保定点医疗机构未成功，于是问：何时能够再次申请？答案：自首次申请结果告知送达之日起，3个月后可再次申请。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号5.李某，5岁，罹患白血病，做了骨髓移植，需长期服用抗排异药物。家里为其治疗已花费数十万元，经济负担严重。其家人到医保部门咨询，能否得到相关政策支持。答案：1、骨髓移植后抗排异，可申请门诊特殊病种待遇；2、家庭经济困难，可向民政部门申请医疗救助资格认定，认定后可享受医疗救助报销待遇。解析：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》国办发〔2021〕42号6.《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，各级经办机构内控管理部门开展内控监督检查的方式？答案：可采取现场检查和非现场检查相结合的方式，综合运用询问、查阅、观察、比对和信息系统监控等方式，开展日常、专项及年度检查，实现事前、事中、事后的全方位监督。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号7.根据中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，建立管用高效的医保支付机制主要包括哪三方面？答案：（1）完善医保目录动态调整机制；（2）创新医保协议管理；（3）持续推进医保支付方式改革。解析：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。8.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，定点医疗机构如何为符合条件的参保人员跨省转诊就医提供方便？答案：（1）定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊；（2）不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号9.王女士在本市医院剖腹产诞下男婴一名，新生儿因黄疸住院发生医疗费用自费出院，黄女士在新生儿出生后一个月后为其办理了参保登记，咨询该笔费用是否可以报销？答案：原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号10.职工有哪些情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴？答案：职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：（1）女职工生育享受产假；（2）享受计划生育手术休假；（3）法律、法规规定的其他情形。解析：《中华人民共和国社会保险法第六章生育保险》（中华人民共和国主席令第三十五号）。11.什么是“双通道”管理机制？答案：双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。解析：《国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）12.王女士为本市职工基本医保参保人员，近期随团出省旅游，突发阑尾炎住院，自费出院，致电医保中心，询问去哪里报销医疗费用？答案：王女士，您好，您回来后可以携带您的身份证或者社保卡或者电子医保凭证、住院发票、费用清单、出院小结（加盖医院公章），至就近的便民服务中心办理医疗费用报销业务；或者如参保地已开通线上受理报销业务，可告知具体途径。(急诊视同已备案，可直接结算）解析：国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知医保发〔2019〕50号）13.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，参保人员申请办理异地长期居住人员备案需提供哪些材料？答案：（1）医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；（2）跨省异地就医登记备案表；（3）长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号14.王女士携抱婴儿只身前往医保服务窗口咨询生育津贴补助相关政策，由于身处哺乳期，婴儿抱在手里哇哇大哭，导致咨询问题无法进行，请问，遇到此类情形医保窗口应该如何进行服务？答案：首先导办人员指引王女士到医保母婴室进行安抚，待婴儿情绪稳定后，再引导王女士到窗口继续咨询业务。解析：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号15.某地在计算DIP病种的分值和点值时，基准病种为本地普遍开展的病种，这种做法是否合理？答案：不合理，《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）规定，基准病种通常是本地普遍开展、并且临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）16.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省异地长期居住人员包括哪些人员？答案：跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外工作、居住、生活的人员。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号17.参保人员罹患白血病，到窗口咨询门诊特殊病种待遇问题。你作为工作人员进行接待。答案：李某：我女儿5岁，罹患白血病，做了骨髓移植，需长期服用抗排异药物，请问有相关待遇政策吗？选手：您好！骨髓移植后抗排异，可申请门诊特殊病种待遇。李某：我已经为孩子办过天津的异地就医登记，孩子都在天津看门诊，在天津能享受门特报销吗？选手：可以享受待遇，可以在跨省联网定点医疗机构直接持卡结算。李某：家里为其治疗已花费数十万元，经济负担严重，请问能否得到相关政策支持。选手：家庭经济困难，可向民政部门申请医疗救助资格认定，认定后可享受医疗救助报销待遇。李某：报销医疗救助待遇时，是拿材料回来报销吗？选手:不需要的，我们已实现一站式结算，持卡结算可直接享受医疗救助待遇。李某：好的，清楚了，谢谢你。解析：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）18.某市参保人员，因长期患病导致家庭经济困难。为缓解家庭困境，他找到一团伙，通过伪造病历、发票等材料来到经办机构进行报销，后案发，该人员将受到怎样处理。答案：1、退回医保基金；2、暂停医疗费用联网结算（视情节3-12个月）；3、处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；4、移交司法机关解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号19.根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，阐述什么是跨省异地就医直接结算？答案：跨省异地就医直接结算是指参保人员跨省异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号20.汇编所有参保单位次月应缴医疗保险费的目录清单，供征缴部门征收。你作为职能科室有关岗位人，这项业务应经过哪些流程？答案：（1）日常核定：在征缴计划两期月度之间，根据单位申报，经同意在下期补收、退费、补差等调整的金额，列入计划表；（2）定时批量核定：按照与税务征缴部门约定每月初，根据单位正常参保人员、险种、基数批量生成当月单位职工正常应收费用；（3）特殊征缴或抵减：根据其他特殊需求对单位进行加征或减征；（4）根据上述所有核定通过信息系统调整后—“征缴计划形成”模块生成单位当月征集缴费计划明细汇总表；（5）按内部管理权限，报请复核、批准；（6）将征缴计划发送至征缴部门。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）21.小李是香港居民，现在长期居住在A省，请问小李是否可以参加城乡居民基本医疗保险，如果可以，应该如何办理？答案：小李可以参加城乡居民基本医疗保险，携带有效身份证件如港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证向医疗保障经办机构申请办理城乡居民参保登记。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号22.王某在本地办理灵活就业人员职工医疗保险时，王某自己表明无外地参保记录，医保经办人员需要怎么办理？答案：①医保中心工作人员首先用身份证号码通过医保系统进行查询。查询到王某没有外地参保信息后，明确告知王某可以正常办理灵活就业人员职工医保参保业务。②工作人员留存相关证件复印件及参保登记单后通过参保登记模块进行参保登记并打印参保登记单。③王某确认并签字后，一式两份双方进行留存。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号23.如何根据救助对象类别对医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民实施分类救助？答案：医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。解析：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。24.职工张先生出院结算时发现医疗费用达到10万元，但仅仅给报销了4万元，医院医保窗口工作人员解释其中有3万元的诊疗费用不在医保报销范围内。张先生表示医生并未告知那些诊疗项目是不予报销的，医生的这种行为对吗？答案：不对，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）25.王某在A地某企业工作一直缴纳职工基本医疗保险，今年1月辞职来到B地，当月在B地找到工作，并于2月份办理了医疗保险转移接续。2月发生住院情形是否能正常享受待遇？答案：可以。办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。解析：《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》医保办发〔2021〕43号26.某省要求各市间互查内部控制管理制度，你作为内控检查人员，到被检查市，主要检查内控制度的哪些内容？简单列一下。答案：主要检查组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等内容。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)》（医保办函〔2021〕20号）27.王女士前往医保服务窗口为单位新进员工办理职工参保登记，并为该员工补缴了两个月的职工基本医疗保险，王女士咨询该如何缴纳补缴费用？答案：王女士在下一结算期后在电子税务局申报缴纳当月正常医保费用时，需在特殊缴费模块申报缴纳补缴的医保费用。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号28.门诊共济改革为参保人主要带来哪些获益？答案：在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，一定程度上能够降低住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。解析：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》国办发〔2021〕14号29.《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，手工报销应重点审核哪些内容？答案：（1）收费票据；（2）费用明细清单；（3）疾病诊断书等。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号30.参加基本医疗保险的人员中哪些可以申请办理跨省异地就医直接结算？答案：（1）跨省异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。（2）跨省临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）。31.老李今年2月份从公司辞职创业，由于资金紧张，辞职之后个人一直未缴纳医保。4月份在体检中查出肿瘤需要住院手术治疗。老李懊悔不迭，这时候，老李的好朋友告诉他可以办理医保补缴，连续享受医保待遇。这种说法对吗？答案：正确。中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。解析：国家医保局财政部国家税务总局关于《加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》医保发〔2020〕33号32.某医院在填写医疗保障基金结算清单时，只填报了费用信息，这种做法是否正确。答案：不正确。《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）规定，定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）33.住院费用报销需提供什么材料？答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据；（3）住院费用清单；（4）诊断证明；（5）急诊可要求提供急诊诊断证明；（6）地方需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知；（7）意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）34.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施？答案：（1）进入现场检查；（2）询问有关人员；（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（6）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（7）法律、法规规定的其他措施。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）35.规范跨省异地就医直接结算管理服务的具体内容有哪些？答案：（1）规范异地就医备案流程；（2）便符合条件的参保人员跨省转诊就医；（3）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医；（4）规范跨省直接结算流程；（5）实行就医地统一管理；（6）强化异地就医业务协同管理。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）。36.老刘是A市的低保对象，参加了城乡居民医疗保险，患重特大疾病需长期门诊治疗，今年在A市定点一级综合医院普通门诊就医，发生医疗费用累计3000元，其中政策范围外800元，乙类先付500元。请你计算一下，老刘本年度普通门诊就医中个人需负担的费用。（一级医院无起付线，居民基本医疗保险报支比例为75%，最高支付限额1000元；医疗救助无起付线，低保对象救助比例为80%。普通门诊不享受大病保险待遇。）答案：根据题干，老刘在规定的定点医疗机构普通门诊发生的医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险、医疗救助保障。（1）基本医疗保险：(总费用-范围外-乙类先付)×支付比例；(3000-800-500)×75%=1275元＞1000元，即基本医疗保险支付1000元。（2）医疗救助：按照“先保险后救助”的原则，对享受基本医保、大病保险支付后个人自付费用予以救助。(总费用-范围外-基本医疗保险支付)×救助比例=(3000-800-1000)×80%=960元；医保支付合计=基本医疗保险支付+医疗救助支付=1000+960=1960元，个人负担费用=总费用-医保支付合计=3000-1960=1040元解析：（1）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单》待遇支付政策及基准待遇标准(起付线、支付比例、最高支付限额)；（2）三重保障享受条件和衔接次序关系；（3）待遇支付计算口径和支付标准。37.男职工王某被某公司录用后，在劳动合同期限内，其配偶李某怀孕生产，李某在怀孕期间一直未工作，且未自行缴纳任何保险。生产后，王某携带李某生产费用至相关经办机构进行了待遇报销。答案：《中华人民共和国社会保险法》第五十四条规定，职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。该经办机构给职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，符合规定要求。解析：《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令第三十五号38.段某某，XX省某市经办机构异地就医工作人员，在为患者报销的过程中，他发现一笔跨省住院医疗总费用为4万元的疑似违规费用，想通过国家异地就医管理子系统进一步核查真实性。请根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）分析，段某某该如何处理？答案：段某某对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家异地就医管理子系统提出费用协查申请。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号39.王女士前来医保经办服务窗口为家人办理异地就医备案手续，业务办理完成后，窗口经办人员应如何与王女士交流？答案：您好，您的业务已办理完成，请问还有什么可以帮您？（王女士说：没有了）请您对我的服务进行评价，谢谢！解析：《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发〔2019〕50号40.某参保人在医院门诊开据慢性病药品，发现不同的药报销比例不同，对此疑问前来咨询。答案：国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。所以“甲类药品”和“乙类药品”体现的报销比例是不同的。解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）41.赵先生在某医院做手术一共花费了15000元，按照规定他需要支付800元的起付标准，以及200元的医保不予报销费用，且报销比例为60%，问赵先生能报销多少金额？答案：赵先生能报销（15000-800-200）*0.6=8400元。解析：（1）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单》待遇支付政策及基准待遇标准(起付线、支付比例、最高支付限额)；（2）三重保障享受条件和衔接次序关系；（3）待遇支付计算口径和支付标准。42.某定点医疗机构认为，医保部门推进DRG/DIP医保支付方式改革，就是要限制医院发展，压低患者的医疗费用，让医保基金少支出。问题：以上说法是否正确？若不正确，请简要说明原因。答案：不正确。一方面DRG/DIP支付方式是医保支付的工具，更是医院推进规范管理的工具，通过支付方式改革撬动医疗机构控制成本和提高质量，提升精细化管理水平，推动医院建立健全医院内部管理体系，促进医疗机构良性发展，引导医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。另一方面DRG/DIP医保支付方式改革主要是引导医疗机构通过规范医疗行为、控制过度医疗、挤压不合理医疗费用，使医疗费用回归到正常合理的水平，绝不是一味的压缩医疗成本，将原来的过度医疗变成分解住院、推诿病人、高编高套、医疗服务提供不足等。解析：《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）43.某零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，至少提供哪些材料？答案：（1）定点零售药店申请表；（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（6）与医保有关的信息系统相关材料；（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（8）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号44.定点医疗机构费用结算的程序是？答案：（1）定点医疗机构应做好医保基金支付和个人自负部分记账工作；（2）定点医疗机构在每月初将上月医疗费用结算数据核对无误后，推送到医保经办机构业务系统进行对账申报，医保经办机构按规定审核结算。解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)45.医疗保障经办机构应至少提供哪四种医疗保障经办服务形式？答案：（1）窗口服务。医疗保障经办机构内，向服务对象提供的柜台服务和由服务对象自助获取的服务；（2）网络服务。由医疗保障经办机构使用互联网技术开展的医疗保障经办服务，应包括但不限于网上申请、网上办理、实时查询等服务功能；（3）电话服务。依托12345政务服务便民热线提供电话服务，暂由医疗保障经办机构设立的，使用计算机电话集成技术、以自助语音或人工接听方式等提供医疗保障电话服务；（4）移动终端服务。由医疗保障经办机构提供的，通过移动互联智能设备应用软件向服务对象提供的服务。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)的通知》（医保办发[2021]17号）。46.灵活就业人员保费实行按年度缴纳，当参保人在年度中发生“个人参保转单位职工参保”或医保“在职待遇转退休待遇”，将产生缴费期重叠或缴费标准差异，因此提出退费申请。你在窗口受理，请问需要进行哪些处理？答案：（1）确认用人单位已经申报增加该申请人，且纳入单位缴费征收；或确认该参保人已经申报完成“在职转退休”；（2）查阅缴费记录，确认存在重复缴费或多缴费，核定缴费重叠期、核算应退费金额；（3）信息维护：信息系统中“基金管理”—“个人退收”模块完成记载，出具《医疗保险个人退收通知单》；（4）请申请人核对、签字确认；（5）相关信息传稽核科室（岗）进行复核、转财务科室（岗）支付。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）47.王女士为本市参保在职职工，在外省XX医院发生医疗费用，前段时间刚回本市，致电咨询报销流程。答案：王女士您好，您携带有效身份证件或社保卡或医保电子凭证、发票、费用明细清单以及出院小结到我市医保中心即可报销。请问还有什么问题吗？（王女士：没有）稍后请您对我的服务做出评价。谢谢！（办理异地安置且定点医院就医的手工费用，可把相关材料交参保单位协助手工报销，否则非急诊费用不可报销）解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》医保发〔2020〕18号48.参保人异地就医未联网刷卡结算或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的，需要办理住院费用报销，询问你办理需要哪些材料？答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据；（3）住院费用清单；（4）诊断证明。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）49.中国特色社会主义事业“四个全面”战略布局的内容是什么？答案：协调推进全面建设社会主义现代化国家、全面深化改革、全面依法治国、全面从严治党。解析：中国共产党章程50.参保人员咨询异地就医业务是怎么管理，是否有人监管。你在窗口受理，你应该如何指引？答案：（1）实行就医地统一管理；（2）就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理；（3）引导定点医疗机构合理诊疗。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》第三条，（五）实行就医地统一管理。51.小李的女儿于上周出生，还未落户，未参加基本医疗保险。现患黄疸急需住院治疗。小李的女儿于能否通过医疗保险报销？答案：可以。解析：《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》医保发〔2020〕33号52.患者小张参加某市医保，因病住院，已知某市医保报销起付线为1000元，小张使用了医保目录外的项目金额为1000元，先行自付金额为500元，按当地比例报销后个人应自付400元，小张未使用超限价的项目。请问小张本次住院的医保结算清单中，个人自付与个人自费一栏分别应是多少？答案：小张的个人自付金额=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上（含目录范围内超限价部分）=1000+500+400=1900元；个人自费=不属于基本医保目录范围的费用=1000元。解析：根据《国家医疗保障局办公室关于修订<医疗保障基金结算清单><医疗保障基金结算清单填写规范>的通知》(医保发〔2021〕34号)文件，个人自付为患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额（个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上，含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用；个人自费为患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。53.“十四五”全民医疗保障规划要求如何健全标准化体系？答案：（1）完善标准化工作基础；（2）加强重点领域标准化工作；（3）健全标准化工作体制机制。解析：《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）。54.某参保人异地就医未联网刷卡结算或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的，需要办理门诊费用报销，询问你办理需要哪些材料？答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据；（3）门急诊费用清单；（4）处方底方。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）55.办理单位参保信息变更登记的条件是什么？答案：用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到医疗保障经办机构办理变更或者注销基本医疗保险登记。市场监督管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向医疗保障经办机构通报用人单位的成立、终止情况。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号56.王女士现在在本市单位参保，想要将外省参保的缴费年限及个人医保账户转回本市，王女士该如何办理？答案：王女士可携带外省医保机构出具的基本医疗参保凭证前往我市医保经办窗口办理转移接续或者登陆当地医保服务平台进行办理。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号57.老张为A市资助参保的低保对象，参加了城乡居民医疗保险，不幸罹患疾病，其在规定的定点医疗机构住院发生的医疗费用可享受哪些医保待遇？答案：老张在规定的定点医疗机构住院发生的医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。①基本医疗保险：参保人员在规定的定点医疗机构住院发生的符合政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险基金根据参保地相应政策按比例报销；②大病保险：参保人员享受基本医保支付后的个人自付费用，符合大病保险保障范围的，大病保险起付线以上的部分，支付比例稳定在60%左右（起付线为当地上年居民人均可支配收入的50%），特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点；③医疗救助：按照“先保险后救助”的原则，对享受基本医保、大病保险支付后个人自付费用按不低于70%的比例救助。解析：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）；《国家医疗保障局民政部财政部国家卫生健康委国家税务总局银保监会国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》医保发〔2021〕10号58.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省异地就医直接结算的管理方式是什么？答案：（1）实行就医地统一管理；（2）就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确；（3）鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号59.小红是单位在职职工，怀孕生宝宝之后，想申请生育津贴，但是小红觉得病历资料是个人隐私，不想提供，这样能领取生育津贴吗？答案：不能。病历资料属于申请生育津贴的必要受理材料。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号60.李某某，产生未联网结算的计划生育医疗费，李某某报销需要什么材料？答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据；（3）费用清单；（4）病历资料。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号61.DIP预算管理中，上年度基金的实际支出为基础编制基金预算，需综合考虑哪些因素？答案：（1）本年度基金收入；（2）参保人群变动；（3）待遇标准等医保政策调整；（4）符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；（5）参保人员就医需求、物价水平等变动情况；（6）重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况；（7）其他因素解析：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）62.什么条件可办理灵活就业人员参保登记？答案：自愿参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以向医疗保障经办机构申请办理参加职工基本医疗保险登记。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号63.李某是企业经办人，员工周某去世后其个人账户里还有些余额，周某家属应如何继承这部分账户？答案：周某继承人需要提出个人账户一次性支取申请，医保经办机构审核后将周某个人账户余额转至申请人指定的银行账户。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号64.张某某，女，25岁，享受生育保险待遇，因特殊情况发生未能联网结算的生育住院医疗费用，张某某申请报销的经办日期类型、办理时限是什么？答案：符合享受生育保险待遇的女职工因特殊情况未能联网结算的生育住院医疗费用，可通过生育医疗费支付进行报销，办理时限不超过20个工作日。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号65.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省临时外出就医人员包括哪些人员？答案：跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号66.一家公司内，职员正跟网友在线交流。网友：您好，听说咱们这边可以代缴基本医保？职员：可以的！网友：怎么收费？职员：代缴医保费每月100元，给链接直接购买，如果有重大疾病报销和生育险需求，给你个联系方式。问：该公司的行为违法吗？答案：涉及违法。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号67.张某因单位经营不善被辞退后，领取了失业保险金。张某还需要个人缴纳医疗保险费用么？答案：不需要。解析：《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令第三十五号68.小王去外地出差，突发急性阑尾炎住院治疗，已垫付现金结算，咨询费用如何报销。答案：提供医院收费票据、住院费用清单、诊断证明、社会保障卡回参保地报销。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》医保发〔2020〕18号69.王女士近亲属于2022年12月集中缴费期预缴了2023年城乡居民基本医疗保险，12月底王女士近亲属因意外去世，咨询如何办理医保退费？答案：参保人缴纳居民医保费后，未进入待遇享受期前，因死亡的可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号70.老赵参加了A市城乡居民医疗保险，为非救助对象，不幸罹患大病，其在A市定点三级综合医院住院发生医疗费用100000元，其中政策范围外10000元，乙类先付8000元。请你计算一下，老赵本次住院个人需负担的费用。(老张本次住院前，此年度内基本医疗与大病保险已累计支付55万元；A市三级医院住院起付线为800元，居民基本医疗保险报支比例为75%；大病保险起付线10000元，起付线以上报支比例为75%，居民叠加大病保险年度最高支付限额60万元;医疗救助无起付线，低保对象救助比例为80%。)答案：老赵在规定的定点医疗机构住院发生的医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险、大病保险保障。（1）基本医疗保险：(总费用-范围外-乙类先付-起付线)×支付比例，(100000-10000-8000-800)×75%=60900元；（2）大病保险：(总费用-范围外-基本医疗保险支付-起付线)×支付比例，(100000-10000-60900-10000)×75%=14325元；因居民叠加大病保险年度最高支付限额60万元，此前已累计支付55万元，故本次住院医保支付合计=基本医疗保险支付+大病保险支付=60900+14325=75225元＞50000元，最多支付50000元。个人负担费用=总费用-医保支付合计=100000-50000=50000元解析：（1）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单》待遇支付政策及基准待遇标准(起付线、支付比例、最高支付限额)；（2）待遇支付计算口径和支付标准。71.某医疗机构因违法医保监督管理条例，被处以追回医保基金和罚款的处罚。你作为行政执法人员，在下达行政处罚通知书时，对基金应如何处理？答案：退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）72.XX大药房，是本统筹区新成立的单体零售药店，向医保经办机构申请纳入定点协议管理，经办机构办理此项业务分哪几个环节？答案：（1）业务申请；（2）业务受理；（3）组织评估；（4）业务办结。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号73.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医的，是否可以在参保地享受医保直接结算服务？如果可以，待遇执行什么标准？答案：（1）可在参保地享受医保直接结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平；（2）参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号74.甲到医保部门前台查询乙的就诊结算信息，工作人员未要求提供任何手续将乙的信息给了甲，该行为是否合规，请说明理由。答案：该工作人员行为不符合规定。《中华人民共和国社会保险法》规定，社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。解析：《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令第三十五号75.医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，需要提供哪些必须材料？答案：（1）定点医疗机构申请表；（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（6）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）。76.国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的工作目标是什么？答案：（1）从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。（2）到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；（3）到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。解析：《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）。77.《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，内部控制原则有哪些？答案：（1）合法性原则；（2）全面性原则；（3）规范性原则；（4）有效性原则；（5）制衡性原则。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号78.已办理跨省异地就医手续的张大爷在住院期间，因病情需要使用人血白蛋白，但医院没有。家人咨询自己在外买的人血白蛋白能否报销。答案：可以报销。跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号79.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按哪些方式进行处理？答案：（1）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（2）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（3）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；（4）中止或解除医保协议。解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号80.党内法规制定工作以什么为指导思想（行动指南）？答案：以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导。解析：《中国共产党党内法规制定条例》第二条81.李女士购买了职工基本医疗保险，其住院的报销比例为95%，某次住院中李女士花费了10000元，王女士是居民医疗保险，也花费了10000元，报销比例为50%，起付线为2000，问王女士能报销的费用比李女士少多少？答案：李女士能报销10000*0.95=9500元，王女士能报销（10000-2000）*0.5=4000元。王女士少报销9500-4000=5500元解析：（1）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单》待遇支付政策及基准待遇标准(起付线、支付比例、最高支付限额);（2）三重保障享受条件和衔接次序关系；（3）待遇支付计算口径和支付标准。82.王女士发生车祸，交通事故认定书判定对方全责，王女士携带就诊材料前往医保服务经办窗口报销，窗口经办服务人员应如何解答王女士？答案：对不起，因对方全责，此件不属于办理事项，请您理解。解析：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号83.王某想了解一下，双通道报销与门特的区别，作为工作人员，你该如何解答？答案：双通道报销是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入双通道管理。而门特是基本医疗保险范围内的特殊病种，需要在定点医疗机构进行治疗并报销。因此，双通道报销与门特的区别在于前者是针对特定药品的管理方式，后者则是针对特定病种的医疗保险方式。解析：《国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）84.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中，加强四项基础建设是指？答案：（1）加强专业能力建设；（2）加强信息系统建设；（3）加强标准规范建设；（4）加强示范点建设解析：《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）85.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，允许补办异地就医备案，具体包括什么？答案：（1）参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算；（2）跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号86.张大爷发现小区楼下的药店天天拉人刷医保去套现，还给他们返现，他觉得不太对劲。张大爷怀疑这家药店骗保，李大爷该如何举报？（1）电话。拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话010-89061397）或各地举报投诉电话。（2）微信。进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。（3）写信。将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。答案：可以通过以下3种方式举报：解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）87.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中规定，零售药店有哪些情况，不予受理定点申请？答案：（1）未依法履行行政处罚责任的；（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号88.职工参保信息变更登记的受理材料是什么？答案：（1）《基本医疗保险参保信息变更登记表》；（2）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（3）变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应提供的必要对应辅助材料。解析：《医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》医保办函〔2021〕7号89.李某是A市定点零售药店人员，他已经完成上个月医保费用月结算的申报，由于刚接手工作，想了解经办机构何时拨付到账。答案：原则上经办机构在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第3号90.2023年2月的一天，参保人员小王来到医保经办机构缴费服务窗口，申请退费。小王反映，2022年11月，他缴纳了2023年居民医保费。现在，他在外省找到了一份工作，聘用单位开始为他办理了职工医保。我去年在你们缴纳的居民医保费，至今还一分钱没花。请问：可以退费给小王么？答案：不可以。解析：《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）91.根据《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》，民主集中制的内涵是什么？答案：集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定解析：中国共产党党和国家机关基层组织工作条例92.《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）规定，岗位设置的检查标准是什么？答案：合理设置各业务岗位，分设济南、审核岗，设置专职独立内控岗位，各岗位职责权限明确。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号93.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策指的是什么？答案：（1）跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）；（2）执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号94.某参保人员在工地工作时被砸伤，在医院住院时，提供了虚假证明是自己受伤的，直接进行了医保结算。请问该行为将如何处理？答案：该行为违法。应当从工伤保险基金中支付的，不纳入基本医疗保险基金支付范围。该参保人提供虚假材料骗取医保基金，应做以下处理：1、责令该参保人退回医保基金；2、处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；3、暂停其医疗费用联网结算3-12个月。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号95.定点医药机构通过哪些方式骗取医疗保障基金支出的，可由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。答案：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）96.老李要去外地过冬，临行前咨询跨省异地备案可通过什么渠道操作。假如你是窗口工作人员，应如何回复？答案：参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续解析：国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知医保发〔2022〕22号97.王女士首次前往医保服务经办窗口办理业务，就近在窗口坐下，窗口经办服务人员应如何与王女士沟通？答案：您好，需要我的帮助吗？/您好，请稍后。/请稍等，我马上给您办理。/有事情请说，没关系。/请稍等，我马上给您办理！对不起，让您久等了！解析：《国家医保局办公室关于印发医疗保障大厅设置与服务规范（试行）的通知》医保办发〔2021〕17号98.一单位人事主管拿着未加盖公章的《职工基本医疗保险参保登记表》前来帮本月新进职工的医疗保险，排队叫号来到窗口，请演示接待、解答。选手：（1）。人事主管：我单位本月新进了8个职工，现帮他们来参加职工医保，登记表已经填好了。选手：（2）。人事主管：哦！带了的，我现在就补盖上，还需要提供什么材料吗？办理的时限是多久啊？选手：（3）。人事主管：有效的身份证件仅指身份证吗？选手：（4）。人事主管：好的，我明白了。选手：（5）？人事主管：没有了，谢谢你的解答！选手：（6）！答案：（1）：（礼貌用语）您好！请问您需要办什么业务？（2）：根据《医疗保障经办政务服务事项清单》上“职工参保登记事项”办理需要提供的材料看，需要加盖单位公章的《职工基本医疗保险参保登记表》，但是你带过来的表上未加盖公章，请问你带公章了吗？（3）：还需要提供参保人员有效的身份证件复印件，在职职工参保登记的办理时限不超过5个工作日。（4）：有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等。（5）：请问还有什么问题吗？（6）：不客气！再见！解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）99.已办理C市异地就医备案手续的张大爷在C市医疗机构就医中，发现自己是二级护理，但收费清单上却写了一级护理，他该如何反映这个问题？该问题要如何解决？答案：（1）张大爷可向C市医保部门反映该问题。（2）异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号100.某市医保部门工作人员接到对医疗机构违法的实名举报，该工作人员将报人的信息发到工作群中，该行为是否合规，请说明。答案：按照规定，医保部门应对实名举报人的信息予以严格保密。解析：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》国家医疗保障局令第5号101.李某某，男，40岁，享有A省C市城乡居民基本医疗保险待遇。2023年1月，在B省D市李某某自己不慎摔伤，到附近的异地联网结算定点医疗机构就医，请根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）分析，救治医院如何让李某某享受异地就医直接结算服务？答案：（1）D市定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围的，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由李某某填写《外伤无第三方责任承诺书》，为李某某办理异地就医直接结算；（2）D市异地联网结算定点医疗机构在为李某某办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”接口，如实上传李某某外伤就医情况。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号102.老李于2021年12月1日正式退休，当地当年基本工资平均水平为6000元，最低工资标准为2500元，基本养老金平均水平为3000元。请问老李2021年12月的个人账户入账金额为多少？答案：3000×2%＝60元。解析：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。”103.小李大学毕业后一直没有找到满意的工作，看到往日的同学都已陆续就业成家，看病还有国家医保报销，自己很是羡慕。小李这种情况是否只有正式工作了，才能从单位参保并缴纳医保费用？答案：没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。小李大学毕业因为暂时没有找到工作，可以将档案转到辖区街道社保所。小李参保可以有两个选择，一是参加城乡居民基本医疗保险，在个人缴费基础上享受财政补助。二是小李可以根据实际情况(无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员)，按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。解析：《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）104.XX医院打着免费体检的幌子，虚构医疗服务，让老年人刷医保卡，走医保报销流程，进而骗取医保基金，请问该行为如何处理？答案：该行为将被处以追回医保基金，并处以2倍以上5倍以下的罚款。解除医保定点服务协议，并依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号105.王五在本地办理灵活就业人员职工医疗保险时，医保经办人员应如何校验参保人员是否重复参保，需要怎么操作？答案：①在参保登记界面录入有效身份证件号码后，系统自动检索全国参保数据库获取有效参保状态。②如存在其他地区有效参保状态，医保经办机构应告知参保人中止原参保关系后再申请办理。③如未存在其他地区有效参保状态，可正常为其办理参保登记。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号106.王女士要接种乙肝疫苗，想用医保报销，便刷了医保卡交费，交费后发现并没有报销，于是便向参保地询问为什么没报销？答案：乙肝疫苗属于预防性疫苗，接种预防性疫苗属于公共卫生范围，根据《中华人民共和国社会保险法》第30条规定，属于公共卫生范围的，医保不予报销。解析：《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）107.职工参保人在异地发生或因其他特殊情况未能刷卡结算产前检查费用且符合享受生育保险相关待遇的，需要办理产前检查费支付，询问你办理需要哪些材料？答案：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据；（3）费用清单；（4）诊断证明。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）108.结合门诊保障机制转换，完善门诊慢特病保障，做好哪几项待遇的衔接？答案：结合门诊保障机制转换，完善门诊慢特病保障，做好普通门诊统筹、门诊慢特病保障和住院保障待遇的衔接。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）的通知》（医保办发〔2021〕35号）109.某用人单位新招录一批员工，你在窗口接待，请问需要查验哪些材料？答案：（1）《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章)；（2）参保人员有效身份证件复印件。解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）110.定点零售药店评估哪些内容？答案：(1)核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；（2)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；(3)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同；(4)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；(5)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；(6)核查医保药品标识。解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）。111.美美是2021年1月1日出生的新生儿，爸爸在2021年2月1日在医保中心窗口办理美美的2021年度居民医保参保并缴费，问欣欣什么时候享有居民医保待遇？答案：美美可以按出生之日2021年1月1日起享受医保待遇。解析：《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》医保发〔2020〕33号112.党的二十大提出的“两个确立”反映了什么？答案：全党全军全国各族人民共同心愿，对新时代党和国家事业发展、对推进中华民族伟大复兴历史进程具有决定性意义。解析：中共中央关于认真学习宣传贯彻党的二十大精神的决定113.按病种分值付费（DIP），某市基准病种的次均费用为11000元，分值1000分，病种A（保守治疗）的次均费用为33000元，请计算病种A（保守治疗）在DIP目录库中的分值应为多少？答案：病种A（保守治疗）DIP分值=病种A（保守治疗）次均费用÷基准病种次均费用（33000÷11000）×1000=3000分解析：根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）“第五章病种分值确定第十九条计算病种的分值和点值。将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。”114.在职职工、灵活就业人员参保登记分别需要提供哪些材料？答案：（1）在职职工①《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）②参保人员有效身份证件复印件（2）灵活就业人员：①有效身份证件②《职工基本医疗保险参保登记表》解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）115.小刘为某单位在职职工，单位为其交纳职工基本医疗保险，小刘咨询个人账户每月入账多少钱，如何计算？答案：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。解析：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）116.作为医保行政部门工作人员，接到举报立案后到医疗机构去检查，你将收集哪些方面的证据？答案：书证；物证；视听资料；电子数据；证人证言；当事人的陈述；鉴定意见；勘验笔录、现场笔录。解析：《医疗保障行政处罚程序暂行规定》国家医疗保障局令第4号117.党内法规是指什么？答案：党的中央组织，中央纪律检查委员会以及党中央工作机关和省、自治区、直辖市党委制定的体现党的统一意志、规范党的领导和党的建设活动、依靠党的纪律保证实施的专门规章制度。解析：《中国共产党党内法规制定条例》第三条118.基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定所需资料？答案：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；③病历资料或检查资料；解析：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》医保发〔2020〕18号119.医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）文件规定，内控管理检查制度的检查标准是什么？答案：（1）建立内控管理检查制度，开展内部控制检查人员不得少于两人且执行回避制度。（2）定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估和监督检查，并出具检查报告。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号120.《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省异地就医费用清算采取什么方式？答案：跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。解析：《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》医保发〔2022〕22号121.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构有哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分？（2）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（3）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。答案：（1）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院令第735号122.王女士户籍地为本市，因工作需要长期居住外地，王女士致电医保中心想要以灵活就业人员身份在户籍地参保，咨询该如何办理？答案：王女士可携带有效身份证件前往医保经办窗口办理或者登陆国家医保服务平台自助备案。解析：国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知医保办函〔2021〕11号123.如何确保生育保险和职工基本医疗保险合并实施制度可持续发展？答案：各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。解析：《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）。124.某医疗机构开展了DRG付费方式，但是医保结算清单上传不及时，可以吗？答案：不可以。定点医疗机构必须保证病案首页、医保结算清单填报和上传等数据质量要符合要求。解析：《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）125.党的全国代表大会的职权是什么？答案：（1）听取和审查中央委员会的报告；（2）审查中央纪律检查委员会的报告；（3）讨论并决定党的重大问题；（4）修改党的章程；（5）选举中央委员会；（6）选举中央纪律检查委员会。解析：中国共产党章程126.XX医保中心组织开展业务审核内部控制检查，请根据《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）分析此次检查应遵循的标准是什么？答案：（1）严格依据规程、办法以及业务事项风险程度高低等执行业务审核制度；（2）业务审核重点核查提交材料或证明的真实性、完整性、有效性；（3）定期对业务办理记录进行抽查。解析：《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》医保办函〔2021〕20号127.重特大疾病医疗保险救助费用主要覆盖哪些费用？答案：救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。解析：《国务院办公厅