两种不同方法治疗跟骨骨折的疗效比较

两种不同方法治疗跟骨骨折的疗效比较

cordicgew是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的2%，是足部骨折中最常见的。涉及关节内骨折的占70%,伴发脊柱损伤和肢体其它部位损伤分别占10%和26%。跟骨骨折中,双侧同时骨折占70%,且90%发生在青壮年男性。损伤机制多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起,少数为撕脱骨折,近年来车祸造成此类骨折逐年增多。跟骨因解剖的复杂性、独特性和损伤机制的多样性,加之对跟骨生物力学、创伤病理解剖了解甚少,使得跟骨骨折的治疗长期以来难以取得满意的疗效,常引起严重的患肢功能障碍,致残率较高(约20%~30%)。因而研究和探索治疗跟骨骨折的有效方法有其重要的现实意义。本文选择2008年1月~2010年12月,在手法复位的基础上分别采用撬拨复位克氏针外固定或切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折80例,进行分析和探讨,现报告如下。1数据和方法1.1型、年龄及病情由门诊医师依患者就诊顺序随机分为闭合穿针组(A组)和跟骨钢板治疗组(B组)。A组40例50足,男性32例,女性8例,21~62岁,平均年龄35.6岁,按照Sanders分型,Ⅱ型28足、Ⅲ型14足、Ⅳ型8足。B组40例48足,男性34例,女性6例,19~59岁,平均年龄36.4岁,Ⅱ型30足、Ⅲ型11足、Ⅳ型7足。均为闭合骨折,病程2h~7d,有外伤史:高处坠落或交通事故史。术前对所有患者进行影像学检查,包括足的侧位、前后位、轴位X线片,以及冠状面和水平面CT检查,以明确骨折类型。1.2方法1.2.1操作恢复1.2.2克氏针固定组于跟腱两侧跟骨结节后上缘部,分别平行打人2枚克氏针,不超过骨折线,然后一助手牵引前足并极度跖屈,与此同时术者手握双侧克氏针作背伸撬拨对抗,使塌陷的骨折块上抬,恢复正常距下关节面。并用手掌挤跟骨体两侧,纠正跟骨体宽度和跟骨轴线,使碎骨填充复位后中央塌陷部位的缺损区。应用床边C臂机观察复位情况(主要观察Bohler角、Gissane角),满意后调整克氏针方向,使之于跟距关节下0.5cm通过骨折线过骨折线,固定足骰骨上,检查踝关节活动无异常后,将克氏针针尾剪断,埋于皮下。用短腿石膏托固定患足于功能位,抬高患肢,常规使用抗生素3~5d,术后麻醉过后即进行足趾活动及股四头肌收缩锻炼。术后疼痛减轻即开始足踝的主动屈伸运动,2周拆线,单侧骨折10~12周开始负重,双侧骨折12开始坐轮椅活动,然后根据骨折愈合情况逐步负重。1.2.3术后复位固定手术入路:采用跟骨外侧L形切口:起于外踝尖上3cm,腓骨后缘及跟腱之间,在足跟与外踝中点处弧形向前,沿足背侧与跖侧皮肤交界全层切开皮肤,直达骨膜,翻开软组织,腓肠肌腱、保护腓肠神经在距骨打入3支克氏针进行无接触伤口牵开,掀开跟骨外侧壁,显露下陷之跟骨后关节面。同时注意不要剥离跟腓韧带附着以保护术后踝关节稳定。复位及固定:首先拟剥离子撬起下陷的后关节面,如果复位满意,拟2支直径2.0mm斯氏针经距骨或骰骨与之临时固定。对复位困难的可拟斯氏针横穿跟骨结节向下牵引帮助复位操作。然后复位中距下节面使Gissane角复位,并应用轴向克氏针固定前后骨折块。复位跟骨外侧壁,再拟抱迫靠拢手法挤跟骨体两侧,纠正跟骨体宽度和跟骨轴线。然后拍摄侧位片、轴位片确认复位满意以AO跟骨锁定钢板维持跟骨外形。前方至少有1枚螺钉要钻入载距突以确保跟骨内外侧的横向固定。在粉碎骨折和固定不牢固的病例,在固定之前植入工骨或自体髂骨。再次摄片确定复位满意后,去除所有临时固定用斯氏针,逐层缝合伤口,放置引流。术后抬高患肢,常规使用抗生素3~5d。24~48h拔除引流条。术后疼痛减轻即开始足踝的主动屈伸运动,2~3周拆线,单侧骨折8~12周开始负重,双侧骨折11周开始坐轮椅活动,然后根据骨折愈合情况逐步负重。1.3boller角、gissone角比较两组患者手术时间与术中出血量,平均住院天数及住院费用。对术后随访超过12个月的患者进行评估,评估项目包括测量术前、后Bohler角、Gissane角,术前后跟骨高度、宽度情况。手术前、后的CT扫描及Broden位判断复位情况,结果包括:解剖复位、近解剖复位(台阶<3mm)、复位差(3~5mm)、复位失败(>5mm),功能评分采用美国足踝骨科协会(AOFAS)的踝-后足评分系统优90~100分,良80~89分,中70~79分,差≤69分。1.4统计学处理所有资料均建立数据库,采用SPSS17.0对所有数据进行处理,数据结果以均数加减标准差表示,定量资料比较采用成组设计定量资料的t检验,定性资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1两组gissone角、boller角、gissone角、跟骨宽度及跟骨宽度比较两组术后解剖形态均较术前恢复。两组中Ⅱ、Ⅲ型术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较,差异无统计学意义(P>0.05),但两组中Ⅳ型术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1.2.2两组的优良率两组总优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。2.4两组住院天数和住院费用的比较闭合穿针组(A组)住院天数及住院费用均较跟骨钢板治疗组(B组)少。3讨论3.1骨骨折复位的优点正骨十四法是佛山中医院骨伤科经过几代人几十年来的历程,形成的骨伤正骨学派,从整体辨证,手法复位,夹板固定,内外用药,动静结合,功能锻练等方面,形成了独特的诊疗风格,把传统的中医“正骨八法”发展成为“正骨十四法”。对于跟骨骨折患者,我们运用“正骨十四法”中的拔伸牵引法、抱迫靠拢法、摇摆转动法等手法进行骨折复位,是在理解创伤机制的基础上,逆创伤外力运用各种手法而使骨折恢复正常对位、对线的方法。其优点在于:(1)骨折的及时复位有助于肢体正常力线、长度的恢复,减轻疼痛和肿胀;(2)一定程度上避免了软组织损伤和血管损伤,从而保护了血运。跟骨骨折属于高能量损伤,软组织和血运破坏严重,加之跟骨周围组织覆盖和血供薄弱,正骨手法避免和减轻了骨折端对周围软组织和血管的直接压迫和刺激,有利于血运恢复;(3)可以为手术解剖复位打下很好的基础,减少组织破坏程度和对骨膜的剥离,节约手术时间,减少术中出血,减轻患者机体创伤反应,有利于骨折愈合和患肢康复。尤其对于粉碎性骨折的复位是十分必要的。3.2跟骨骨折的影像学表现关节内跟骨骨折的手术适应证:(1)关节面不平整,台阶≥1mm,如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;(2)跟骨长度短缩明显;(3)跟骨宽度增加≥1cm;(4)跟骨高度降低超过1.5cm;(5)Bohler角≤15°;(6)Gissane角≤90°或≥130°;(7)跟般关节骨折块的分离或移位≥1mm;(8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位;(9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌健的活动;(10)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°。不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应证:(1)跟骨体骨折,有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等;(2)跟骨体外侧壁的剪切骨折;(3)跟骨粗隆后上骨折块分离≥1cm;(4)前突骨折发生疼痛性骨不连;(5)鸟嘴型骨折者(跟骨结节水平撕脱性骨折,关节外骨折的一种类型)。3.3跟骨骨折手术时机手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效,临床上应视局部软组织状况,并发损伤及患者的全身情况而决定的。急诊手术主要适用于跟骨严重粉碎、就诊较早、伴足部骨筋膜室综合征、有软组织嵌人的闭合性骨折及不很严重伤后6h内的开放性跟骨骨折。手术最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行。其他的我们一般主张在肿胀明显消退后再进行手术,Tennent等认为在伤后10d内手术为宜,如在伤后14d以上手术会出现更多的软组织问题,且效果相对较差。3.4手术治疗的选择跟骨骨折常见的并发症有复位固定不良,皮肤坏死,感染,腓骨长短肌腱损伤,腓肠神经损伤等[5~6],在本试验中闭合穿针组(A组)中出现切口皮缘表浅坏死2足,经换药后治愈;针道感染2足,拔除克氏针之后治愈。跟骨钢板治疗组(B组)皮缘坏死5足,予换药、扩创等治愈;腓肠神经损伤3足,予营养神经类药物及佛山中医院内部制剂好转;腓骨肌腱鞘炎2足,运用佛山中医院内部制剂治愈。跟骨关节内骨折,SandersⅡ型以上者具有手术指征,应积极采取手术治疗,目前主要有克氏针内固定和钢板内固定两种。本试验中我们将两种方法进行比较,验证了两者均是治疗跟骨骨折的有效方法,对于SandersⅡ型、Ⅲ型骨折类型而言,两种方法术后指标比较差别无统计学意义,而对于SandersⅣ型骨折,两组术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较,差异有统计学意义(P<0.05),认为跟骨钢板治疗较闭合穿针更适用于SandersⅣ型骨折。其跟骨钢板对于维持跟骨的外形,特别是对跟骨外侧壁的塑形很好,术后的功能锻炼由于钢板固定不固定距下关节和跟骰关节的,可以允许患者进行早期距下关节功能锻炼,其疗效已经得到证实,从手术时间、手术中出血量、住院天数及住院费用来看,跟骨钢板治疗组均高于闭合穿针组。闭合穿针适应症较广泛,采用克氏针为内固定物,操作简单、创伤小、价格低廉、二次取出不须切开,特别适应于软组织条件差的患者,可以最大限度降低术后的皮坏死风险,对于那些经济条件差的患者或是不能开展钢板手术的医院均可应用克氏针行有限内固定。由此我们认为对于