中医体质的历史源流与分型理论

中医体质的历史源流与分型理论

关于身体的讨论最早出现在《黄帝内经》中。《灵枢·逆顺肥瘦》载:“年质壮大,气血充盈……”,此处的“质”指的即是体质。《素问·逆调论》载:“是人者,素肾气胜,以水为事”,此处的“素”其实指的也是体质。《灵枢·论痛》载:“同时而伤,其身多热者易已,多寒者难已。”“身多热”、“身多寒”实际上是指多热与多寒两种不同的体质类型。以后各代医家均有论述,匡调元认为:汉《伤寒论》出现了“家”字,如汗家、亡血家、冒家、疮家等等,其中有些“家”是指的体质;唐·孙思邈《备急千金要方》中称“禀质”;宋·陈自明《妇人大全良方》称“气质”;而叶桂在《临证指南医案》中明提“体质”二字,且多按质论治等等。但这些论述都是零散的见于中医的历代典籍中,没有经过系统整理。后人在总结前人经验的基础上,结合临床实际,分别从不同的角度,提出了现代的中医体质概念和体质分型理论,其中最具有代表性的是匡调元和王琦的体质概念以及体质分型理论。前者认为,体质是指人群中的个体在其生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性,这种特殊性往往决定着它对某种致病因子易感性及其所产生的病变类型的倾向性,又是决定病性、病位和病变趋势的重要因素,与疾病的发生和预后转归关系密切。并且根据人体阴阳气血痰湿的生理、病理特征,把人的体质分为6类,分别是正常质、迟冷质、燥红质、倦质、腻滞质、晦涩质。而后者认为,体质是指人生命活动过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质,是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。并且根据人体气血阴阳津液的多少,把人的体质分为9种,分别是平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。匡调元的体质理论强调的是病理情况下体质与疾病的关系,而王琦的体质理论强调的是生理情况下人所固有的一种体质状态。1辨证论治的必要性1.1中医病因病机,发病有异有关中医体质与疾病发生的论述最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·百病始生》载:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”《素问·五变》载:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”此处的“虚”、“肉不坚,腠理疏”指的是一种与疾病发生密切相关的虚弱体质状态。《灵枢·经脉》中则有“虚则生疣”的记载,说明临床上病毒性疣的发生和人的体质抵抗力下降有关。而在《诸病源候论·漆疮候》则记载:“漆有毒,人有禀性畏漆,但见漆便中其毒……。”这里禀性指的就是人的体质,说明漆疮的发生与人的禀性畏漆有关。在现代的临床实践中,张英泽等认为强直性脊柱炎的发病,体质因素在其发病中具有至关重要的作用。宋咏梅认为不孕症的发生多与人的痰湿体质有关。刘静君认为更年期综合征发病的决定因素主要是人的体质因素。王焱认为慢性疲劳综合征与体质类型有较大程度的相关性。1.2形寒体质与寒饮相感而致病机制“同气相求”是指人体内的某种因素与外界的致病因素相对应而形成一定类型的疾病而言,它是中医学的特色理论之一。有关中医学“同气相求”理论的最早论述见于《黄帝内经》。《素问·八正神明论》载:“以身之虚而逢天之虚,两虚相感,其气至骨,人则伤五脏……故曰天机不可不知。”《灵枢·百病始生篇》载:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪贼风,与其身形,参于虚实,大病乃成。”指出了天人相应,两虚相感而为病的理论。《灵枢·邪气脏腑病形篇》载:“邪之中人,奈何?岐伯曰:形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”明确指出了形寒体质与寒饮相感而致病的机制。《素问·咳论》载:“五脏各以其时受病,非其时各传以与之,人与天地相参,故五脏各以治时”,“乘秋则肺先受邪,乘春则肝气受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之。”反映了六淫致病与五脏虚实喜恶相对应。匡调元认为“同气相求”理论实则阐明了六淫致病及其发病类型与人体体质因素密切相关。首先指出了某种体质容易感受相应的淫邪。如清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中载:“要知易风为病者,阳气素弱,易热为病者,阴气素弱,易伤食者脾胃必亏,易劳伤者,中气必损,须知发病之日,即正气不足之时。”此则明示了不同类型的体质因素,可能影响机体对某种致病因素的易感性。其次“同气相求”指人体发病与传变的倾向性,实则也与人体体质类型关系密切。如《温病条辨》载:“伤寒由毛窍而入,自上而下,始足太阳、足太阴膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。”此处说的是疾病与体质的从化关系。临床上常见,同样是感受寒邪,抗病能力强的体质受寒邪之后从阳化,表现为热证;而抗病力差的体质受寒邪之后从阴化,表现为寒证。崔炳南等认为在外感风寒诱发的素体血燥的寻常型银屑病中,之所以会从阳化热而发为银屑病,中医体质因素在其中起着重要的作用。廖岩等认为日常生活中由于人体体质属性的不同,一部分疾病则会始终保持发病时的属性,另一部分疾病则在发展的某个阶段,其病证性质随体质属性的不同而发生变化,出现或化寒,或化热,或化燥等不同的现象。另外,体质影响着疾病的传化。例如患者阴虚阳亢,素有内热的话,则外邪传变迅速,且多从热化;如果“胃家实”则邪易传入阳明经;若阳气素虚者,六淫寒邪更伤人可直中三阴;若脾胃虚寒者,则邪易传入太阴。1.3从新感引动伏邪的病理认识解读伏气学说最早起源于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》载:“春伤于风,邪气留连,乃为洞泄;夏伤于暑,秋为痎疟;秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥;冬伤于寒,春必病温。”《素问·金匮真言论》载:“夫精者,身之本也。故藏于精,春不病温。”此处指出了“精不足”是人“春病温”的病理基础。但是从病理体质角度,匡调元认为:(1)伏邪自行外发的很少,常为新感引动伏邪,而新感引动伏邪是指那些阴、血、精、津、液有亏损的某种临床上体质虚弱状态受到外邪侵袭时表现出来的迅速入里化热的临床过程;(2)“伏”是先温邪而存在的一种病理体质,而病理体质的形成是缓慢的,潜移默化的;(3)邪伏于阴分、血分,而且是以精津液之亏损为前提的,阴、精、血、津、液有伤,必然形成阴虚内热之征,热甚而化火是其病理演变之总趋势。阴血、湿盛和燥盛者都是伏气的本质,但从发病类型而言,则因体质类型不同而所伏亦异,日后发病类型也因之而异。石建等认为对归属于中医“伏气温病”范畴的系统性红斑狼疮,阴虚质是其主要的体质状态。“阴虚”是先于温邪而潜伏于人体内的一种病理体质,而该种病理体质的形成是缓慢的,潜移默化的,一旦形成以后能保持一个相对稳定的状态。所以,在狼疮病的稳定期和缓解期,患者显著的阴虚证候与阴虚体质密切相关;而在狼疮病的急性期、发作期,甚至在一些狼疮内脏、关节损害型的患者中表现的毒热炽盛、夹湿夹瘀等大多为新感引动伏邪。而该处的伏邪即是指系统性红斑狼疮的阴虚体质。2从改善临床病理体质入手,促进疾病向好的方向发展临床辨证论治的过程首先是经过望、闻、问、切,搜集临床资料,然后经过抽象概括而得出证的过程。而匡调元认为证的产生本质上就是外界致病因子和人的体质相互作用的结果。在一定范围内,体质制约着证的形成、发生和发展,而当外界致病因子超越了体质所能承受的范围时,人的体质则会发生“质”的变化。因此,在临床望、闻、问、切的过程中辨体的重要性不言而喻。临床某种病理性体质的特殊性,预示了人体一旦发病,所患疾病的过程、病变趋势及临床表现证型。因此,积极改善病理体质,防止证的形成,减少相关疾病的发生,而疾病一旦发生也可从改善临床病理体质入手,促进疾病向好的方向发展。叶桂对辨体质和临床论治的关系在《外感温热篇》中有过一段经典的叙述:“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜者阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故也,湿热一去,阳亦微衰也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟尽息,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合,在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化湿则一。”“但临床表明,并非发生在任何体质的任何疾病都需要同等程度的体质治疗。”如果疾病的发生与体质无甚关系,此时主要是对因治疗。对于同病异质,不是任何体质的调节都对该病的治疗有意义。如银屑病患者属血热体质,那么辨体治疗有意义,如患者属阳虚体质,可能辨体治疗没多大意义。“另外同质异病,对于某些病或某些病理阶段,调节体质的意义较大,甚或称为关键,而在另一些病或某些病理阶段则体质治疗意义不大甚或无必要。”3治体是疾病的表现张景岳对“辨体质”与“治病求本”的关系曾在《景岳全书》中描述:“当识因人因证之辨。盖人者,本也,证者,标也。证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开手便当顾本。”此处张景岳告诉了我们:体质是疾病发生之根本所在,证的形成是由体质决定。但是,在疾病的治疗过程中,当矛盾的主要方面是体质时,治疗一开始便当顾本,以辨体论治为主;当矛盾的主要方面是“证”时,治疗一开始便以“证”为主。刘完素在《素问病机气宜保命集·病机论》载:“治病不求其本,无以去深藏之大患,故掉眩收引,膹郁肿胀,诸痛痒疮,皆根于内。”这个“皆根于内”的思想就是说临床治疗疾病要以人的体质为本的思想。例如:宋咏梅认为用化痰之剂改善体质,治疗肥胖患者的不孕,体现了中医治病求本的精神。从某种意义上说,治本即是治体。这是由于:(1)体质影响了证的形成,个体体质的特殊性,往往导致机体对某种疾病的易感性;(2)体质制约了证的传变和转归,随着疾病的发展,证也随之变化,但证的变化趋向一般多受体质的影响。4中医体质类型与证型的关系临床上,不同的疾病由于体质相同,在疾病的发展过程中可以出现相同的病机,从而产生相同的证,我们就可以采用相同的方法来治疗;相同的疾病由于体质不同,在疾病的发展过程中可以出现不同的病机,从而产生不同的证,我们就得用不同的方法来治疗。匡调元则认为同病异证与异病同证是由患者的体质类型决定的,病原可以不同,只要体质类型相同就可以是同证;而病原可以相同,只要体质类型不同就可以出现不同的证。因此,体质是异病同治(异病同证)和同病异治(同病异证)共同的重要物质基础,不管是同病还是异病,我们都需要来辨别患者的体质类型,根据体质类型来指导临床治疗。《素问·病能论》中说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同名异等者也。夫痈之气息,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也。”虽然患的同是颈痈,但是患者的体质不一样,所以治法也不一样。对于异病同治,如痤疮、脂溢性皮炎是两种不同的病,如果湿热体质存在湿热蕴结不解的内在因素,那么这二者均可因脾胃运化失常,化湿生热,湿蕴肌肤而生成肠胃湿热证;白癜风、黄褐斑两种不同的病,如果气郁体质平时情志内伤,肝气郁结,气机不畅,那么这二者就会产生相同的肝郁气滞证。5中医体质理论治未病的思想最早是在《黄帝内经》中提出来的,《素问·四气调神大论》载“道者,圣人行之,愚者佩之。从阴阳则生,逆之则死。从之则治,逆之则乱。反顺为逆,是谓‘内格’。是故圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸兵,不亦晚乎?”而唐代医家孙思邈则提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次。而王琦教授提出的现代中医体质学说认为体质是相对稳定的个性特征,具有可调性,主张和重视对个体体质状态的辨析,特别是在临床无证可辨未病状态时,辨体质的意义尤其重大。例如:临床对于慢性、易复发皮肤病的“体质三级预防”,就是“辨体质”在“治未病”中的生动体现。我们通过调查患者的发病情况及中医体质特征和分布规律,分析患者的体质状态,研究体质因素在疾病发生发展过程中的规律、不同体质类型与疾病的关系,针对个体体质的特殊性,选择恰当的药物,调整人体所处的病理体质状态,实施个体化治疗,以预防疾病的发生;疾病欲发未发时,作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施;疾病发生以后,减轻病变程度,提高疗效,缩短疗程,促进疾病向好的方向发展。6辨体论治是“以人为本”的思想目前,医学模式正在发生着深刻变化,从以治“人的病”向以治“病的人”兼顾“人的病”的个体化医学模式转变。有