宽QRS波心动过速的处理策略

宽QRS波心动过速的

处理策略

1整理课件宽QSR波心动过速的定义及分类定义:QRS波宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速注：呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速右束支传导阻滞：QRS>120ms，QRSv1终末局部以正向为主左束支传导阻滞：QRS>120ms，QRSv1终末以负向局部为主2整理课件类型：室性心动过速〔VT〕:包括整齐或不整齐的室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞逆向性〔或反向性〕房室折返性心动过速预激综合征合并房颤〔前传预激，心律不整齐〕起搏心律3整理课件正常传导

SVT伴差传SVT经旁路前传室速4整理课件〔一〕室性心动过速〔VT〕自发的连续三个以上的室性期前收缩

——持续性VT

发作时间>30秒发作时间<30秒，但合并血流动力学紊乱

——非持续性VT

发作时间<30秒5整理课件病因

器质性心脏病如冠心病，心肌病等无器质性心脏病如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等电解质紊乱药物影响6整理课件室速的类型

单形性室速

多形性室速7整理课件单形性室速常见QRS波形态一致节律规那么频率120~180bpm见于器质性心脏病如冠心病，心肌病亦可见于无器质性心脏病8整理课件特发性左后分支室速

源于左后分支及浦肯野氏网呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形

QRS波<140ms

对Verapamil敏感射频消融可根治9整理课件10整理课件11整理课件12整理课件右室流出道室速

源于右室流出道图形呈左束支阻滞图形，在Ⅱ,Ⅲ,avF导联上主波向上，且往往合并同一形状的室早。儿茶酚胺敏感

Verapamilβ-Blocker等有效射频消融可根治13整理课件14整理课件15整理课件儿茶酚胺敏感性室速大多起源于右心室，少数位于左室机制：可能与cAMP介导的触发活动有关治疗：腺苷，β-Blocker，Verapamil有效射频消融等16整理课件反复性单形性室速多源于右室频率110~150bpm，QRS呈LBBB机制：可能与触发活动有关治疗：β-Blocker，Verapamil或Ⅰ类抗心律失常药物有效17整理课件18整理课件致心律失常性右室心肌病 发生在右心室发育不良的根底心动过速呈左束支阻滞图形，且电轴多变窦性心律时可见棘波〔epsilon波〕，晚电位强阳性，右束支阻滞图形治疗：抗折返的抗心律失常药物ICD植入19整理课件20整理课件非阵发性室速频率：60－100次分与自律性升高有关，对血流动力学影响不大，多呈良性过程可见于AMI再灌注后治疗：无需特殊处理21整理课件22整理课件PMT起搏器介导的心动过速23整理课件24整理课件25整理课件26整理课件冠心病室速27整理课件28整理课件29整理课件束支折返性室速30整理课件31整理课件32整理课件与高钾相关的“室速〞轻度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室结传导加速中度升高(>6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢重度升高(>7.5mmol/l)，QRS增宽，窦房结抑制，终末心律失常(心脏无收缩，多形性室速，室扑，室颤)经验：慢性高钾－心脏停搏急性高钾－室速治疗：纠正高钾33整理课件34整理课件35整理课件36整理课件多形性室速QRS形态多变多在器质性心脏病根底上，易蜕变为室颤但亦可见于无明显结构性心脏病者，如L-QT综合征者37整理课件双向性室速在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，根底形态呈RBBB见于洋地黄中毒38整理课件39整理课件多形性室速QT间期延长(tdp)QT间期正常40整理课件QT间期延长获得性

1.与药物有关，特别是抗心律失常药物处理：停药，硫酸镁往往有效

2.与心动过缓有关可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞时心率慢，QT间期延长处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140次/分41整理课件42整理课件先天性L-QT综合征临床上分为三个类型L-QT1IksQT延长，T波高大交感神经兴奋时发作治疗：β-Blocker左侧颈交感神经节切除ICDL-QT2IkrQT延长，双峰T波活动或休息时皆可发生〔60%在白天，40%在夜间〕，可合并心动过缓治疗：β-Blocker+补钾心动过缓时植入起搏器43整理课件L-QT3Na通道失活障碍〔不失活〕QT间期延长，晚发T波心律失常夜间发生治疗：慢心律44整理课件45整理课件46整理课件短联律间期室速心脏结构正常诱发室速的早搏很早室速的QRS波呈多种形态电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药47整理课件48整理课件49整理课件Brugada综合征钠通道失活障碍Ito电流治疗：奎尼丁,培达

ICD50整理课件51整理课件52整理课件SVT伴宽QRS波SVT伴器质性束支阻滞

SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或RBBBSVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形SVT伴功能性束支阻滞心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，QRS呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象53整理课件AVNRT伴宽QRS波机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形V：A关系多呈1：1逆传A波呈向心性如果在希氏束不应期内给心室刺激那么不可能逆传心房54整理课件55整理课件AVRT伴宽QRS波机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞V：A必定呈1：1逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房，此心房最早冲动点与旁路在心房附着点有关56整理课件57整理课件58整理课件59整理课件60整理课件WPW合并房颤或房扑心房颤抖波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结〞下传心室，此时QRS波形态正常治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，Verapamil61整理课件62整理课件63整理课件64整理课件65整理课件Mahaim纤维参与的AVRT由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形〔全预激〕——仅从旁路下传V：A呈1：1逆传A波呈向心性〔经房室结〕66整理课件67整理课件68整理课件69整理课件70整理课件鉴别诊断临床表现病史ECG有无室性融合波心室夺获室房别离还有心前导联QRS波同向性规那么性WPW并Af多形性VTQRS宽度>140ms电轴极度右偏——所谓的西北轴71整理课件VT时的心室夺获和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波〔F〕夺获〔C〕V1EFC72整理课件ECG长条记录有助于发现VA别离73整理课件心电轴极度右偏－几乎肯定为VT74整理课件胸前导联QRS负向同向性：100%是VT75整理课件△Brugada△Wellens△Vereckei76整理课件Brugada全胸导联均RS是VT否任意导联RS间距>100ms是VT否存在房室别离是VT否V5和V6呈VT图形是VT否SVT伴差传77整理课件“室速图形〞右束支阻滞图形

V1：QRS呈单向阻滞或双向VTV6：R/S<1VT左束支阻滞图形

V1：R心动过速>R窦律VTR心动过速<R窦律SVTV1/V2：s结VTV1/V2： QRS>70msVT

78整理课件VT与SVT伴差传的鉴别〔Brugada等〕所有胸导均无RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分离

VT

符合室速图形特征

VT

SVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1〔V2〕和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现79整理课件左/右束支传导阻滞时V1的标准形态80整理课件LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165981整理课件对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(3)诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-220882整理课件RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165983整理课件DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(2)+V6呈QS型或R/S<1或qR型对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性－单向波V1＋特征性V6VT84整理课件请根据Brugada流程图做出诊断：VT85整理课件请根据Brugada流程图做出诊断：SVT伴差传86整理课件请根据Brugada流程图做出诊断：VT87整理课件88整理课件当QRS波呈右束支阻滞图形时：1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波2.假设V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜189整理课件90整理课件当QRS波呈右束支阻滞图形时：1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波2.假设V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜191整理课件Wellens标准 AV别离VTQRS宽度>0.14sVTQRS电轴>-30°VTQRS形态右束支传导阻滞:V1:QRS呈单向或双向VTV6:R/S<1VT左束支传导阻滞:V1:R心动过速>R窦律VTR心动过速<R窦律SVTV1/V2：s结VTV1/V2：QRS>70msVT92整理课件Vereckei新四步法aVR初始R波起始r波或q波>40ms

起始负向、主波向下的