胆囊息肉临床路径

胆囊息肉临床途径一、胆囊息肉临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为胆囊息肉行腹腔镜或开腹胆囊切除术。（二）诊疗根据。1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；重复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。4.影像学检查：B超检查可明确诊疗，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查理解胆总管状况。（三）选择治疗方案的根据。拟行腹腔镜或开腹胆囊切除术。（四）原则住院日：腹腔镜为6-7天；开腹手术为7-10天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合胆囊息肉。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效、感染性疾病筛查、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功效、超声心动图检查等。（七）抗菌药品选择与使用时机。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》执行。肝、胆系统及胰腺手术防止应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素；针对革兰阴性菌选用氨曲南或者磷霉素或氨基糖苷类。2.在予以抗菌药品治疗之前应尽量留取有关标本送培养，获病原菌后进行药敏实验，作为调节用药的根据。有手术指征者应进行外科解决，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏实验。3.防止性用抗菌药品，时间为术前0.5-1h小时，手术超出3小时或超出所用药品半衰期的2倍以上加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时。4.造影剂选择：碘过敏实验阴性者，选用泛影葡胺;碘过敏实验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：腹腔镜或开腹胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血状况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，半小时内中性福尔马林固定送病理，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复2-5天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功效、电解质。2.术后用药：《抗菌药品临床应用指导原则》执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药品的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药品。经验性用药首选第二、三代头孢菌素或含β-内酰胺酶克制剂的复合制剂。如果首选药品无效，可改用碳青霉烯类药品。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作对应解决。4.术后饮食指导。（十）出院原则。1.普通状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，能够自由活动，无明显腹部体征。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可解决的伤口感染和少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及因素分析。1.术前合并其它基础疾病影响手术的患者，需要进行有关的诊疗和治疗，退出本途径。2.术中发现胆管癌、肝癌等，则进入对应途径。3.术后出现严重并发症（胆漏、出血等）的患者，退出本途径。（十二）参考费用原则：6000-8000元。二、胆囊息肉的临床途径表单合用对象：第一诊疗为胆囊息肉行腹腔镜或开腹胆囊切除术患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史与体格检查完毕住院病历和初次病程统计开具检查检查单上级医师查房初步拟定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房手术医嘱完毕术前准备与术前评定完毕必要的有关科室会诊住院医师完毕上级医师查房统计、术前小结等完毕术前总结向患者及家眷交待围手术期注意事项订立手术知情同意书（含标本处置）、自费用品合同书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长久医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食：根据患者状况而定患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血凝血功效、血电解质、肝肾功效、血型、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片腹部B超上腹部CT（必要时）血气分析、肺功效、超声心动图（必要时）长久医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食：根据患者状况而定患者既往基础用药其它有关治疗临时医嘱术前医嘱拟明日全麻下行LC或OC术备皮术前禁食、禁饮药品过敏皮肤实验麻醉前用药（术前30min）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药带影像学资料入手术室重要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评定健康教育患者活动：无限制饮食：半流或全流执行入院后医嘱心理支持指导进行有关检查等静脉采血患者活动：无限制饮食：禁食、禁饮静脉抽血备皮、配血、胃肠道准备、药敏实验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣传教育饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家眷术前流程及注意事项术前手术物品准备增进睡眠（环境、药品）病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前、术中术后重要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管畅通解剖标本，送病理检查麻醉医师完毕麻醉统计完毕术后初次病程统计完毕手术统计向患者及家眷阐明手术状况重点医嘱长久医嘱：慢性胆囊炎常规护理一级护理禁食临时医嘱：术前0.5小时使用抗菌药品液体治疗对应治疗（视状况）长久医嘱：胆囊切除术后常规护理一级护理禁食监测生命体征统计24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（视状况）尿管接尿袋记尿量防止性抗菌药品使用监测血糖（视状况）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂临时医嘱：吸氧液体治疗必要时查血尿淀粉酶、出凝血功效等明晨查血常规、电解质或肝功效等重要护理工作留置胃管、尿管指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室按一级护理常规护理术前更衣健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项心理支持术后平卧，去枕6小时，协助变化体位及足部活动、苏醒后平卧，头偏一侧吸氧、禁食、禁饮术后8小时流质亲密观察患者状况，涉及神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等疼痛护理生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗留置管道护理及指导（胃管、尿管）静脉抽血营养支持护理激励患者自行排尿心理支持（患者及家眷）病情变异统计□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-6天（术后第1-3日）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状观察腹部、肠功效恢复状况检查手术伤口，更换敷料分析实验室检查成果维持水电解质平衡住院医师完毕常规病程统计上级医师查房明确与否符合出院原则完毕出院统计、病案首页、出院证明书等告知出入院处告知患者及家眷向患者告知出院后注意事项：康复计划、返院复诊、后续治疗及有关并发症的解决等出院小结、诊疗证明书及出院须知交予患者重点医嘱长久医嘱：二或三级护理（视状况）无感染征象时停用抗菌药品患者既往基础用药拔除胃管（视状况）拔除尿管（视状况）临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后有关用药重要护理工作静脉采血活动：