类风湿关节炎诊疗及评价标准

类风湿关节炎诊疗与评价原则一、诊疗原则：1.ACR(美国风湿病学会，1987)诊疗原则：(1)晨僵，持续最少1小时.(2）最少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中最少3个。（3）手关节炎。关节肿胀累及近端指间关节,或掌指关节，或腕关节.(4）对称性关节炎.同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不规定完全对称)。（5）皮下结节。(6)RF阳性（所用办法在正常人的检出率﹤5%）。（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。注：表中1—4项必须持续超出6周,符合表中7项中最少4项者可诊疗为RA。但是，不除外符合原则者合并另一种疾病的可能性.2。国内诊疗原则（全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988)：①症状:以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其它鉴别，关节症状最少持续6周以上),晨僵。②体征：受累关节肿胀压痛，活动功效受限，或畸形,或强直，部分病例可有皮下结节。③实验室检查：RF(类风湿因子）阳性，ESR(血沉)多增快。④X线检查：重点受累关节含有典型类风湿性关节炎X线所见.对含有上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线体现者均可诊疗。并有以下分期：①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松.②中期：部分受累关节功效活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。③晚期：多数受累关节出现多个畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。3.ACR/EULAR（美国风湿病学会／欧洲风湿病防治联合会,)新原则：总得分6分以上可确诊RA。注：名词解释：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不涉及DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；②关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节2-5及腕；③滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗CCP抗体中最少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCP抗体中最少1项高于正常上线但不超出正常上线3倍。二、评价原则：现在并没有统一的评定方案，因此能够说对疾病的活动性也没有统一的原则来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功效的快速减低均提示病情处在活动状态。RA的活动性是表达某一时间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既能够反映在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性

炎症的指标上，又能够通过影像学资料、患者的功效状况的变化进行估测.

现在，关节评价、放射学检查、实验室检测和患者问卷调查四种类型的评价办法广泛应用于RA患者的疗效评定。这四种类型的评价办法都有其优缺点,因此，普通将这些评价办法集中在一起对RA患者进行评定。例如：美国风湿病学会（TheAmericanCollegeofRheumatology，ACR）核心评分和疾病活动指数（diseaseactivityscore，DAS）等。ACR20/50/70:ACR20的定义：患者关节肿胀及触痛的个数(28个:PIP,MCP,腕,肘,肩和膝)有20％的改善以及下列5项参数中最少3项有20％的改善：1、患者对疼痛的自我评价（VAS)；2、患者对现在疾病总体状况的自我评价（VAS）；3、医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）；4、健康评定问卷(HAQ）；5、急性期反映物(ESR、CRP)。ACR50、ACR70采用同样的原则分别定义为50％及70％的提高。疾病活动度指数（DAS28计算法)：3.Ritchie关节指数：这个指数统计各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制订本原则时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评定关节疼痛程度的变化，少数大关节疼痛减轻并不表明比相似数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采用了3级疼痛分级,即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderandwinced)以及压痛、畏缩和规避(tenderwincedandwithdrew），分别记1分、2分和3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的成果有关，低指数者侵蚀较轻。（见表47一4)4。Lansbury关节指数：由Lansbury及其同事们在1956年发表，其重要根据是根据各关节关节软骨的面积拟定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对精确的关节指数，见表47一6.计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“％"，这样就得到了代表关节受损程度的一种比例。这个百分数对于预计类风湿关节炎病人的疾病进展状况（spread)有效,在发病早期也可N代表疾病的活动性，但不不大于关节畸形的发生率.而随着疾病的进展,关节畸形及活动受限的发生率会逐步超出这个值。如果但愿将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评定就变得相对复杂。依靠影像学办法等能够较精确地拟定关节受损程度,但操作上比较麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为能够将症状粗略地分为4级(表47—7)，而具体到一种病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验。计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“％",得到代表关节受损程度的比例.5.Thompson指数：Thompson及其同事通过研究发现下列指数与类风湿关节炎的C反映蛋白(CRP)最为符合.该指数的优点在于：①依关节面积考虑权重；②分级时必须同时有疼痛和肿胀；③除外难以测量肿胀的关节（颈椎，肩关节和骸关节)。Thompson指数，使用的关节较少，每个关节对应其数量系数以表达关节的面积，这样能够更精确地显示滑膜受累的多少。（见表47—8)6。影像学评价：RA中的炎症性病变能够反映在红、肿、热、痛及触痛等体现上。然而,关节侵蚀并不一定伴有明显的炎症体现，例如,足部受累发生率很高，但临床体现普通并不明显。RA中出现侵蚀普通发生在起病2年以内。因此,及早获得影像资料对临床尤为重要。进行影像学评定时，人们多以手和腕部作为检测部位，固然也有方案涉及其它关节如膝关节或颈椎关节等。（1)Steinbrocker将RA中手和腕的X线体现分为4级:I级，仅有骨质疏松，没有侵蚀；II级，骨质疏松，轻度软骨及软骨下骨侵蚀；III级，骨质疏松加软骨及骨侵蚀;N级，VI级，体现加关节强直。（2）Sharp方案是分别给侵蚀和关节腔变窄打分,用记分的办法衡量影像学体现.手部和腕部的27个部位被作为评分位点：没有骨侵蚀为0分，广泛的骨质侵蚀和丢失为5分，界于两者之间的状况为2～4分.对关节腔来说，没有间隙窄狭为0分,局部狭窄为1分，弥漫狭窄但面积〈50％为2分，弥漫狭窄、面积>50%为4分,强直为4分.(3）Larsen推荐的办法与Sharp方案类似，不同之处只是减少了手部和腕部的观察位点，只观察指间关节和掌指关节，应用更加简朴，但敏感性不抱负.(4)T