老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择

老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择

股骨颈骨折是老年人常见的伤口。其病因与年龄增加引起的骨质退化和绝经后骨质疏松症有关。1991年9月至1997年3月我院骨科收治老年股骨颈囊内骨折患者248例,现分析如下。主要存症及禁忌证248例中,男性112例,女性136例;年龄60~96岁,平均65.3岁,男性平均64.1岁,女性平均66.2岁。骨折类型:头下型97例,头颈型83例,经颈型68例。骨折移位:GardenⅠ型6例,Ⅱ型40例,Ⅲ型73例,Ⅳ型129例。并存症:有并存症者201例(81.0%),其中有1种并存症者93例,2种者65例,3种及以上者43例;主要并存症依次为:高血压、冠心病或心律失常、慢性呼吸系统感染、脑血管病及糖尿病。根据我院骨科对老年患者全身健康状况综合评定标准,全身健康状况良好者126例(50.8%),中等者74例(29.8%),差者39例(15.7%),有手术禁忌证者9例(3.7%),手术禁忌证是:心功能不全、急性呼吸系统感染、肾功能衰竭以及3个月内曾有偏瘫或急性心肌梗死病史。骨密度测定:对男性22例、女性30例股骨颈骨折患者分别测定髋部骨密度(BMD),以Ward三角区与股骨颈部为BMD监测部位。选择518例同年龄(60~89岁)无骨折老年人作对照组,并与121例年轻人(峰值组,男性20~29岁,女性30~34岁)骨峰值进行比较,结果见表1。本组接受非手术治疗23例,内固定术83例,人工股骨头置换术43例,全髋置换术99例。并发症及其预防248例随诊时间1.9~7.5年,平均5.8年。术后3周内近期并发症:肺炎4例,褥疮1例,下肢静脉血栓形成5例,术后发生老年痴呆3例,心血管病5例;2年以上远期并发症:股骨头缺血坏死6例,内固定物松动滑脱2例,骨不连再次手术2例,人工股骨头松动4例。本组近期并发症发生率为7.3%,远期并发症发生率为5.6%,无手术死亡。227例(91.5%)恢复行走功能,达到骨折前生活活动能力。非手术治疗组需手术行假体置换者2例(8.7%);内固定组因股骨头坏死、内固定物松动需再次行人工关节置换术者8例(9.6%);人工股骨头假体松动或中央脱位需再次行全髋置换手术者4例(9.3%)。讨论一、并发症的预防骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松症的治疗三者不可偏废。股骨颈骨折使老年患者不能下地行走、负重,失去正常生活活动能力,长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、痴呆、心脑血管病等并发症,这些并发症是造成老年股骨颈骨折患者死亡的主要原因。本组老年患者中无手术死亡,手术并发症发生率较低,近期为7.3%,远期为5.6%,表明患者早期离床,恢复生活活动能力是预防上述并发症、降低病死率的主要途径,骨折治疗方法的选择必须考虑到这一重要因素。股骨颈骨折局部治疗的同时也应考虑到对全身性骨质疏松症的治疗。当全身骨量或髋部和腰椎的骨量低于同性别年轻人骨量峰值的2个标准差时,都应积极治疗骨质疏松症,防止骨量的进一步丢失,对预防其他部位发生骨折以及预防植入假体的松动有一定意义。二、全身健康状况综合评价术前应常规对老年患者全身健康状况作出综合评估,这对于治疗方法的选择及预后具有极重要的意义,老年人的全身健康状况甚至比年龄对预后的影响更为重要。全身健康状况综合评价包括3方面:已存在的并存症状况,单系统并存症或多系统并存症;内脏代偿功能状况与失代偿功能纠正的可能性;骨折前生活活动能力(包括生活自理能力与社会活动能力)。并应结合预期寿命的估计和生存期活动能力仔细分析,作出合理的治疗方法选择,以提高老年骨折患者的生活质量。三、股骨因根而亡长时间卧床引起的肺炎、痴呆、心脑血管病、静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染等并发症是导致股骨颈骨折患者死亡的主要原因。这些并发症的发生与术前全身健康状况、患者年龄以及术前的并存症状况密切相关。骨折局部的骨不连接和股骨头缺血性坏死则是局部的远期并发症。复位良好,固定可靠,一般不易发生骨不连接。但高位的囊内骨折,有明显错位(GardenⅢ~Ⅳ型),股骨头血液供应的解剖学特点决定了骨折后股骨头坏死的高发生率。术前对股骨头存活可能性的估计尚缺乏客观的、可靠的检测方法。目前依据的骨折部位、暴力大小和骨折移位程度乃至核素显像等方法都难以真实反映骨折后股骨头血液供应状况。因此,在决定用内固定方法还是采用关节置换成形术方面,仍存在一定程度的盲目性,不可避免地使一部分可以存活的股骨头被切除,采用了人工关节置换术;也使一部分原本已无血液供给的股骨头被保留,后因股骨头缺血坏死而需再次手术。因此预测股骨头血液供应及存活可能性还有待进一步研究探索。四、主要治疗方法的选择患者的年龄、全身健康状况(包括预期生存时间与生活活动能力)、骨折类型(部位及移位程度)、骨的质量等4个方面是本组老年人股骨颈骨折治疗方法选择的主要依据。1.内固定方法GardenⅠ~Ⅱ型骨折患者,特别是具有多系统并存症的75岁以上老年患者、高危患者、存在手术禁忌证的患者,只能选择非手术治疗方法。本组23例中,2例失败,仍需做假体置换术。老年人股骨颈骨折属脆性骨折,GardenⅠ型极少,对Ⅱ型患者如无手术禁忌证,仍应考虑采取内固定方法。这样可以减轻疼痛和长时间卧床引起的并发症,简化了护理工作,患者可以早期坐起活动,避免在护理过程中和活动中发生骨折再移位,争取骨折愈合的机会。2.患者股骨颈囊内骨折伴患者置换术的选择(1)内固定术:对60岁以下患者,GardenⅡ~Ⅳ骨折仍宜首选闭合复位与内固定术;老年、体弱患者的GardenⅡ骨折也以采用内固定术为宜,手术简便易行,时间短,创伤小,术后可缩短卧床时间,防止发生再移位,仍有骨折愈合的可能。依据这一原则,本组采用内固定的83例,最终因股骨头坏死、内固定松动需作人工关节置换术者仅8例(9.6%),失败率比较低。(2)人工关节置换术:高龄和(或)体弱患者、预期生存期在5~10年以内、无手术禁忌证的GardenⅢ~Ⅳ骨折患者,为减少并发症,提高生存期生活质量,单纯人工股骨头置换术是一种安全、有效、恰当的选择。本组对年龄65~75岁的囊内骨折伴GardenⅢ~Ⅳ移位患者,因股骨头缺血坏死发生率很高,采取全髋置换术,与文献报道相同;少数75岁以上、体质良好的老年人也是全髋关节置换的适应证。髋部骨质密度、骨皮质厚度与髓腔宽度反映了髋部骨的质量。骨密度正常或接近正常、患者年龄相对较轻,可选用非骨水泥型假体。对年龄偏高、有明显骨质疏松的患者宜采用骨水泥型假体置换术。老年人股骨颈囊内骨