辨质论治在中医药临床中的应用

辨质论治在中医药临床中的应用

中医的体质学说是中医的指导，研究人体各种品质和性质的生理病理特性，分析疾病的反应状况、疾病性质和发展趋势，指导疾病的预防和治疗。体质辨证,辨质论治,近些年来逐渐为国内外中医专家所重视。探讨如何将辨质论治思想贯穿于疾病的预防、诊断、立法、处方、用药等各个环节,以密切指导临床,取得良好疗效,具有重要的理论和实践意义。1中医体质学说中质因素的应用在人体生理机制和功能活动中,体质与发病病因、疾病的病理改变、病情轻重、病程长短等都有着密不可分的关系。何谓体质?王氏认为,体质是个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。其他学者尽管对体质概念表述的角度有所不同,但个体体质的特殊性,以及体质与疾病的易感性、疾病传变转归存在密切联系的观点,已基本形成共识。体质学说就是研究人群中不同个体的身心特性,以及这些特性对生命发展和延续的影响等重要内容的理论知识。该学说滥觞于《内经》,《内经》首先提出了比较全面的体质分型,分别按五行、肥瘦、勇怯、阴阳、情志等分型,《灵枢·阴阳二十五人》曰:“其肥而泽者,气血有余,肥而不泽者,气有余,血而无泽者,气血俱不足。”《灵枢·寿夭刚柔》又曰:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”在一定程度上揭示出体质的基本特征。医圣所著《金匮要略》在辨证论治过程中对于病证型的形成和分类,体现了其对体质因素的重视。体质学说逐渐受到后世临床医家的关注。其形成于金元时期,基本成熟于明清,如以张景岳为代表的脏气有强弱,禀赋有阴阳之说等。辨质论治,简言之,就是对不同体质的人施以不同的治法,体现了中医整体病理观的思想,即基于宏观的人体认识论,强调人体的整体性、系统性以及疾病的时空性,把疾病看成是全身整体反应的特定形式,以整体调节进行治疗,充分体现了人与自然界的统一,人体内环境的统一。2辨质论治的理论意义2.1辨质论治的意义辨证论治是中医理论体系的基本特点之一,是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一。“证”或“证候”,是指在疾病发展过程中,某一阶段多方面病理特性的概括,是疾病在某一特定阶段的病理变化实质。辨证,是将望闻问切等诊法所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位、发展阶段及邪正之间的关系,最后概括判断为某种性质的证。论治,是根据辨证的结果,选择和确立相应治疗原则和治疗方法的过程。体质辨证将传统中医学的辨质思想从辨证思想中分化出来,并使之系统化、理论化。人体的脏腑气血是体质的物质基础,而由精神意识、形体活动所构成的个体素质,又是脏腑气血外在生命活动的体现,且受到气候、地理环境、生活习惯、遗传宿疾、情志变化等影响,表现为特性差异。体质辨证,不是孤立地看待病症,而是因人施治,对个体差异进行分析,掌握不同体质的特征,施以不同的治则。随着医学的发展、疾病谱的改变,特别是现代心身医学模式的出现,辨质论治愈来愈发挥了心身并治、整体调整和全面康复的作用。所以说辨质论治既体现了辨证论治的要求,又比辨证论治更胜一筹,是辨证论治更具体的运用和拓展,是中医诊断和治疗疾病的辅助手段。2.2病、证与体质《素问·阴阳应象大论篇》指出:“治病必求于本”。治病求本作为临床治病的主导思想和最高的治疗原则,不仅要认识疾病某一阶段的主要矛盾,还应该认识整个疾病过程中的基本矛盾。现代学者对“本”的内涵有不同理解,一般认为所求之“本”是指病因病机及据之确立的证候,即所谓“治病求本,本于证候”,但其中包含疾病本身和体质因素。辨证论治是通向“治病必求于本”的有效途径,但这个证所反映的是疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质,并不能完全概括疾病整个发展过程的内在规律。就一种疾病而言,它自身总是具有着某些区别于其他疾病的特殊本质,包含了确定的病因、发病机理以及疾病全过程中的病理损害特征等;同时,体质从某一侧面体现了人体正气的盛衰,决定人体抗病能力的强弱,故疾病自身发展变化的规律与体质在发病中具有的易感性、对气候、病邪的耐受性有密切关系。因此治病求本之本,是病、证与体质本质的统一;治病求本,应该是辨病求本、辨证求本与辨体质求本的有机结合。因而,辨质论治的意义,突出体现在“治病求本”的治疗原则上。张景岳对体质与治病求本的关系有恰当论述:“当识因人因证之辨。盖人者,本也,证者,标也。证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标,若形质原虚,则开手便当顾本”。沙氏亦认为:“所谓‘本’,是指疾病的本质,也即人的体质。因为体质在很大程度上决定了人的患病与否和疾病的性质……同样的致病因子,既病之后,有人患实证,有人则呈虚证,就是因为体质之不同”。匡调元教授在《人体体质学——中医学个性化诊疗原理》一书中提出,对疾病应从体质治疗,注重调整和治疗人类6大类不同体质(正常质,燥红质,迟冷质,倦■质,腻滞质,晦涩质),可以说是抓住疾病发生的根本。2.3异病治、异药同化的涵义异病同治的重要体现“同病异治”与“异病同治”是中医治病的一大特色,是辨证施治的具体体现,是把中医治病的整体观、原则性和灵活性结合起来。同病异治含义有二,一为同病采用不同治疗工具,二是同病采用不同的法则。虽是同病,由于地区、气候、环境、禀赋、饮食、居处不同,用方、用药则有别。异病同治乃后人根据同病异治的精神和临床治病的实际情况提出的相对性术语,它是将多种疾病的发展变化、产生规律、演变途径进行综合分析,从而确立根本性治疗原则,即异病同证,同证同质,同质同机,同机同治而获效。同病异治、异病同治所以殊途同归,关键在于病机同否,均涉及到体质因素,以治本为出发点。北京已故名医任应秋曾云:“异病之所以同治,同病之所以异治,虽云决定于证,但就证的本质而言,仍关系于体质之有所不同”。王琦教授亦认为,体质决定了证的形成,它是证产生的背景和重要的物质基础。一般说来,体质是“同病异证”、“异病同证”的依据,证是“同病异治”、“异病同治”的根据。体质相同,证亦相同,证同治亦同;体质不同,证亦不同,证异治亦异,故体质是同病异治、异病同治的重要物质基础,辨质论治是同病异治、异病同治的重要体现。3水体制剂学说之临床治疗作用体质不仅关系疾病的发生和发展变化,而且直接影响临床治疗,因而对体质学说,尤其是体质因素在生理病理、临床诊治及预防各环节影响作用的探讨,一直是人们关注的问题。辨质论治在临床诊疗实践中有重要意义。3.1临证时对于中医体质的认识中医体质学说认为,体质决定是否发病,决定对某种致病因素或疾病的易感性,决定疾病的证型,甚至决定疾病的传变与转归。因此,对患者体质状况的观察与辨识,有助于对错综复杂的临床病症作出比较准确的判断,从而依据患者的体质情况恰当地立法处方。一般说来,方从法立,依法立方,而临床上为医家所重视的病和证都是以体质为基础,都不能离开机体而出现。临床上常出现这种情况,病证相同,治法相同,由于体质差异,用方、选药也会有微妙的变化。总之,临证时,方剂的选用,药物的增减、配伍,剂量的轻重,药物的炮制加工等,均视体质细加斟酌,知常达变,不可胶柱鼓瑟。立法处方应重视老年多阴虚、肥者多痰湿等体质规律,参照用药宜忌,抓住主质主证,用主方主药论治,再可随兼质、兼证、兼病、兼症而加减,即辨质论治,随质加减。3.2中医体质论治,兼顾临床其他业务政策,有利于改善临床疗效辨病论治相结合是提高临床疗效的需要辨证论治是基础,是纲,是核心,辨病论治、辨质论治是辨证论治的补充,三者既有相似处,更有相异处。辨证论治、辨病论治和辨质论治相结合是临床实际的需要。如辨证论治强调的异病同治,实际上是同证同治,只要出现同一种证,无论何种疾病,都采用同一治法,甚至同一种方药。这种方法所针对的主要是不同的疾病在相同的发展阶段上的共性,其局限性在于没有针对不同疾病的特殊本质。如同是肝阳上亢,可以是神经衰弱、脑卒中、更年期综合征、高血压病等。若丝毫不考虑各个疾病的特殊本质而予一种方药施治,其效果必然因病而异。再如西医诊断为冠心病的患者,若其中医证型不同,质型不同,病机亦不同,就当异治,采用相应方剂才能获效。若只辨病不辨证、不辨质,概用扩血管降血脂药,或可暂时获效,但只治标不治本,只治病不治质,其病情容易反复,疗效不佳。或临证不明质型,辨病不辨质而误诊误治,亦必将变证蜂起。当临床医生诊治病人时,若能考虑到体质因素的形成与改变与其年龄、性别、性格、环境、地域、种族等有着密切关系,在治疗上具体情况具体分析,据病因病机、临床证候、机体反映的差异而采用不同的药物治疗,如阳盛体质者多见热证,阴盛体质者多见寒证,阳虚体质者多生内寒,阴虚体质者多生内热等,故阴虚之质者佐以滋柔之品;阳旺之躯者,加入苦泄通降;阳虚阴盛之人,治以桂附温阳祛寒,如此,临证就会存灵机巧变之思,用药就会慎重而周全,而疗效得以提高。在临床上,对辨证论治、辨病论治已有了足够的重视和运用,但为了更好地提高临床疗效,还需要结合辨质论治,重视人类的各种体质类型、体质特征以及在预防、诊断、养生等方面的研究意义,善于抓住体质特点及生理差异,分析脏腑气血病理机制的倾向性及正邪双方的对比变化,从而开辟新的临床治疗途径。另外,中医体质学说强调体质由先天禀赋与后天环境共同决定,并具有可变性。这样,我们在临床诊治疾病时,必须拓宽思路和方法,改变偏重病因治疗的倾向,不但要在考虑病因治疗的基础上考虑体质因素,而且还要考虑如何改变体质,现代医学提出的基因诊断、基因治疗即与此不谋而合。3.3辨证论治有助于发挥整体观的调节优势善后优势的切入点中医学的证型和质型是在“整体制约论”主导下“以临床整体功能变化为主的定型反应形式”,诊断与治疗着眼在全身脏腑经络之间的生克关系。体质状态是一种全身性的状态,体质是以直觉、宏观体态反应特征为基础,通过八纲辨证进行分类的,中医治疗学的整体调节法则就是在这个基础上建立的。当前身心疾病(如心脑血管疾病、精神神经疾病、代谢内分泌疾病等)已渐成为人类的主要疾病谱,注重体质的治疗、调整、增强显得格外重要。辨质论治与病因、病机、病情、病程等密不可分,又反映正邪双方力量变化,比辨证论治更全面地体现了中医学整体观的思维优势,有利于中医学整体调节优势的发挥。对医者而言,如何“治未病”、“见微知著”往往是临床上的难题。体质学说强调了体质决定着对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性,决定着证的形成,是证产生的背景和重要物质基础。同时,证在不同病理阶段如何演变发展及是否变生它证,亦涉及到体质因素。临床实践中须抓住体质等可预见疾病发展的信息,从而做到未病先防、既病防变,及早发现,及时调理,逆转病程。另外,在临床诊疗过程中,相对说来,治疗证型较易,调整体质较难,当病因去除以后,病证可以消失而质型仍存在。辨质论治充分考虑到体质因素,考虑到如何调理和改变体质,进行病证与体质的同时调治,对调理善后有积极意义。3.4治疗原则及治疗方案21世纪医学模式正在从以疾病为中心的群体医学向以人为中心的个体医学转变,体质学说是中医临床治疗个体化的