帕金森病运动症状波动治疗案例分享

帕金森病运动症状波动治疗案例分享

广东医科大学附属医院陈煜森

病例简介男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4年半前按“帕金森病”予“泰舒达50mgBid”治疗，症状有改善，3年半前症状加重，加用“美多芭125mgTid”治疗，症状有改善。病例简介2年前症状再次加重，遂将“美多芭”加量至“250mgTid”，“泰舒达50mgTid”，半年前自觉服药后疗效维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约3小时。自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多，大便秘结，3-4天排便1次，有排便费力感，小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。病例简介查体内科查体未见异常。精神科专科查体：MMSE评分：25分。神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，四肢动作慢，以右肢明显。辅查：头部MRI检查未见异常。

病例特点老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。从一侧肢体发展至对侧。逐渐出现症状波动现象查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；辅查：头部MRI未见异常。诊断

帕金森病

Hoehn和Yahr分期3期

开期UPDRSIII运动功能检查16分

关期32分

运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末恶化）来诊时的用药方案：美多芭250mgTid（分别为8：00，12：00，18：00服药）泰舒达50mgTid（分别为8：00，12：00，18：00服药）如何调整治疗方案？什么是剂末现象？国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议于2005年发表文章，文中剂末现象定义为：“Wearing-off”referstothepredictableemergenceofoneormorePDsignsorsymptomsbeforethenextscheduledantiparkinsonianmedicationdosage。剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可预见，剂末药效减退。帕金森病（PD）药物治疗一定时间后会出现疗效减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开关等现象）。随时间变化对左旋多巴的反应

平稳，持续临床反应运动并发症发生率较低

症状控制时间缩短运动并发症发生率增加

临床症状控制较差“开”期时间与运动并发症相关剂末现象的发生率ShengdiChenetal.TansNeuro2014.运动并发症相关危险因素异动症剂末现象低龄起病低龄起病高剂量左旋多巴高剂量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗——低体重——女性女性UPDRSII基线评分高UPDRSII基线评分高——UPDRSIII基线评分高1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-4332.WarrenOlanowC,etal.MovDisord.2013Jul;28(8):1064-71.剂末现象的发生机制

神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺激。

剂末现象的表现剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都出现，也不是每天都出现。随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律波动。可有多种临床表现。剂末现象的识别工具医生的一般临床评估使用帕金森病统一评估量表（UPDRS）剂末现象评估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。WOQ-9问卷简单易行WOQ-9与WOQ-32符合率极高，超过95%的剂末现象可通过WOQ-9得到诊断。

WOQ-9问卷简单易行，其敏感性为96.2％，特异性为40.9％。作为末现象的筛查工具，实用性强，可在临床推广使用。剂末现象-9项问卷(WOQ-9)使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打“√”；服药症状缓解散，则在缓解栏相应方框内打“√”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“√”，则说明“剂末现象”可能已经出现。□□9．肌痉挛□□8．焦虑/惊恐发作□□7．思维混乱/迟钝□□6．灵活性减退□□5．疼痛/酸痛□□4．身体任何部位的僵硬□□3．情绪变化□□2．任何动作的缓慢□□1．震颤下次服药后缓解出现的症状症状剂末现象的防治策略1.减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；2.使用相对低剂量左旋多巴；3.通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激(continuousdopaminergicstimulation,CDS)。

运动并发症的治疗症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433加用DR激动剂剂末