动脉溶栓-尿激酶

动脉溶栓——尿激酶2008.5国际脑血管病杂志内容摘要纳入对象年龄18-80岁；颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内；CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）；瘫痪肢体肌力0-3级；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分意识清楚或轻度嗜睡血压在180/100mmHg以下患者或家属签署知情同意书排除标准有颅内出血史有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史有出血倾向性疾病有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史血小板计数＜100×109/L妊娠治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治疗。股动脉穿刺成功后，静脉注射肝素50U/Kg全身肝素化，以后每小时追加1000U。首先行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端或血栓内，脑皮质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入尿激酶。尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min），每注射10万U即通过微导管进行一次超选择血管造影；如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓，如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U。治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg；监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为100mg/d，长期服用；术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。病例报道南京医科大学神经内科在38例动脉溶栓患者中，21例完全再通，8例部分再通，（占76.3%）术后即刻头颅CT均未见出血。病例报道3例分别在术后6h、9h和13h出现不同程度的神经功能缺损症状和体征，表现为头痛、烦躁、意识障碍、言语功能以及肢体运动功能障碍，CT提示为脑出血，出血部位（出血量）分别为左侧基底节（53ml）、右侧额颞叶（15ml）和右侧基底节（20ml）。病例报道这3例患者发病至动脉造影的时间分别为5h、3.5h和4h，发病至动脉给药时间分别为5.5h、4h和5h，尿激酶剂量分别为75万u、35万u和50万u。其中1例术后36h死亡，死亡原因为血肿占位效应引起的脑疝。病例报道其余病例术后24h常规复查头颅CT均为见出血。溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上时，脑神经功能不受明显影响；当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程度的神经功能缺损；当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。因此，在