台湾科技大学大陆交换生入学申请表

PAGENationalTaiwanUniversityofScienceandTechnology臺灣科技大學大陸學生交換計畫申請表ApplicationFormforExchangeProgram個人資料/PersonalInformation姓名Name(中文)照片Attacharecentphotographhere(英文)(First)(Middle)(Last)出生日期及地點/Date&PlaceofBirth/(Month/day/year)(PlaceofBirth)國籍Nationality

/地區Area護照號碼PassportNo./身分證明號碼IDNo./就讀學校/院系所CurrentInstitute年級及專業Grade&Major通訊地址MailingAddress婚姻狀況MaritalStatusFORMCHECKBOX已婚Married FORMCHECKBOX未婚Single電子郵件帳號E-mail手機號碼Mobile緊急情況聯絡人姓名及電話EmergencyContact&PhoneNo.與申請人關係RelationshipwithEmergencyContactPerson永久住址PermanentAddress電話號碼Phone傳真電話Fax經費來源 SourceofFunding FORMCHECKBOX獎學金 FORMCHECKBOX自費 FORMCHECKBOX其他ScholarshipSelf-SupportingOthers研修計畫/PlanofStudy希望在台科大研修期間及專業ExpectedstudytermandfieldatNTUST.自2012年9月15日到2013年1月20日From09/15/2012to01/20/2013(mm/dd/yy)(mm/dd/yy)申請交換系所：_____________________________本科／研究所個人說明及申請理由Reasonforapplication請使用另紙以中文在300字以內說明前來臺灣科技大學研修動機以及修讀計畫Pleaseuseaseparatesheetforthestatementofapproximate300wordsinChineseorEnglish,statingyourmotivesandplansforyourstudyatNTUST.住宿/Dormitory你需要申請臺灣科技大學學生宿舎嗎？/DoyourequireNTUSTdormitoryaccommodation?

FORMCHECKBOX需要/Yes；FORMCHECKBOX不需要/No你願意與本地同學同室嗎？/Areyouwillingtostaywithlocalstudents?

FORMCHECKBOX願意/Yes；FORMCHECKBOX不願意/No。如果未能排入學生住宿床位，你仍考慮前往臺灣科技大學研修嗎？/Iftheschoolhousingisnotavailable,willyoustillconsiderstudyingatNTUST?

FORMCHECKBOX是的/Yes；FORMCHECKBOX自願放棄錄取機會/No。健康情形/PersonalHealthStatement如有疾病或其他，煩請敘明之/Pleasestateyourhealthconditionsordiseasesifany.檢附資料（請查對應備文件是否已備齊，複印資料的大小應以A4紙為限）C hecklistformaterialstobesubmitted.ThesizeofpaperusedforphotocopiesshouldbeA4-sized.本申請表研修計畫書PlanofStudy學校出具的成績單正本乙份(包含總平均與排名)Officialtranscripts校方開立之在學證明函正本乙份推薦信函一封Oneletterofrecommendation(original)學生證影本一份PhotocopyofStudentID,andIDCard大陸地區居民身份證影本一份PhotocopyofIDCard最近三個月內二吋正面半身彩色白底照片一張One2x2headshotphotographs已填妥大陸地區人民入出臺灣地區申請書（請以繁體字填寫各項欄位資料，貼上規定格式之相片與身分證正反面影本；申請人並須親自簽名）健康檢查表（請詳閱健康檢查表內相關說明，並須完成表上所有檢查項目並加蓋檢查醫院證明章，可另附證佐資料）Healthcertificate其他證明文件（非必要）Othersupportingdocuments.(optional)6.本人確認/Declaration(1)以上所填確實無誤Icertifytheabovestatementsarecorrectandcomplete.(2)在校研修期間遵守有關法律和學校的規章制度Iagreetoabidebythepolicies,rules,andregulationsofNTUST.申請人簽名Signature日期/Date推薦學校確認/AgreementbyHomeInstitution茲證明君確係本校學生，就讀學位。我校同意其前往臺灣科技大學相關學系就讀。Thisistocertifythatisofficiallyenrolledwiththemajorin.Iendorsethisstudent’scandidacyfortheNTUSTexchangeprogram.姓名Name，職稱Title：任職單位De