北京市残疾人服务一卡通业务申请表

北京市残疾人服务一卡通业务申请表申请业务类型业务类型□卡新办□卡残损换新□卡补办□基本资料更新□卡注销申请人基本信息姓名性别□男□女出生日期残疾证号民族文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶户口性质□农业□非农业户籍地地址区/县街（乡/镇）社区/村局部地名路楼牌号住户号居住地地址区/县街（乡/镇）社区/村局部地名路楼牌号住户号户籍地邮政编码居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱监护人/代办人基本信息□代办人□监护人（签字/手印）性别□男□女联系方式固定电话移动电话身份证号与本人关系申请人声明及签名本人同意以下声明：1.以上填写内容完全属实；2.本人已充分了解《北京市残疾人服务一卡通办理和使用说明》，愿意遵守其全部内容。申请人签名：年月日代办人签名：年月日

北京市残疾人基础信息登记表姓名____________________身份证号_______________________教育信息毕业学校毕业专业学业完成情况○在校○毕业○肄业○辍学○其他（私塾、自学等其他方式获得某种文化程度）受义务教育情况○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班○特殊教育学校○其他________特长□音乐□戏剧□美术□书法□体育□文学□医务□计算机□家电修理

□外语□法律□摄影□其他________就业信息在业状态○在职在岗○在职不在岗○在农村从事生产劳动○未工作○其他_________在业形式○集中就业（福利企业）○按比例就业○个体就业○社区就业○其他_________所在单位单位性质○党政机关○企业单位○事业单位○人民团体（群众团体、社会团体）○民办非企业单位○军队○其他________________未工作原因○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力○毕业后未工作○因单位原因失去原工作○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○不想工作○其他________________未工作者主要生活来源○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养○财产性收入○保险收入

○其他________________住房信息住房建筑面积_________平方米住房来源○自有○租赁○借用○其他_____________房屋类型○楼房○平房房屋结构○钢筋混凝土○砖混结构○砖木结构○其他_______经济状况信息年度个人收入（元/年）家庭人均收入（元/年）社会保障信息基本养老保险缴费○正常○不正常○停缴○无失业保险缴费○正常○不正常○停缴○无基本医疗保险缴费○正常○不正常○停缴○无生育保险缴费○正常○不正常○停缴○无工伤保险缴费○正常○不正常○停缴○无是否参加农村社会养老保险○是○否医疗费性质○公费○自费○医保○其他_______________参加大病统筹情况类型○城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险○新型农村合作医疗○无个人缴费数额元/年享受最低生活保障情况类别○全额○差额○城镇重残人生活困难补助○无金额________________元/月享受残疾人就业保障金生活补助情况○城镇特困残疾人生活困难补助○城镇待业残疾人生活困难补助

○农村特困残疾人生活困难补助○无固定性收入重残无业人员生活补助○无是否享受托养服务○是○否享受其他社会保障情况名称金额（元/月）来源

接受救助信息上学救助救助类型○本人接受救助○子女接受救助折合金额_______元救助提供者○政府○社会○个人○其他_________住房救助救助类型○廉租房（实物配租）○廉租房（租金补贴）○危旧房翻建○为无房户建房○其他_______折合金额_______元救助提供者○政府○社会○个人○其他_________医疗救助救助类型○城镇居民基本医疗救助○农村居民基本医疗救助○其他_________折合金额_______元救助提供者○政府○社会○个人○其他_________接受其他临时救助情况救助项目名称折款（元）获得时间救助提供者

家庭成员信息姓名身份证号与本人关系身体状况工作单位及职务是否残疾与本人关系填代码：1.配偶2.子女3.孙子女4.父母5.祖父母6.兄弟姐妹7.其他身体状况填代码：1.身体健康2.基本能保证正常的生活工作3.不能正常工作或生活不能自理4.说不准需求信息（以下需求信息仅作为情况了解之用，不表示需求一定会得到无偿满足）康复康复医疗□医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫形手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□其他__功能训练视力：□盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练

□低视力视功能训练□其他____________听力语言：□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他__肢体：□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他____________智力：□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他____________精神：□工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他__________心理服务□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他____________知识普及□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动

□社会宣传□其他____________转介服务□康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□其他__辅助器具肢体：□矫形器□假肢□助行器□轮椅□可调手杖□四脚手杖□腋拐□肘拐

□弹力围腰□护理坐垫□生活自助具□浴椅□坐便器□其他____________视力：□盲表□盲杖□声光盲杖□语音电话□语音计算器□语音温度计□助视器

□盲人写字板□专用文具□其他____________听力：□耳背式助听器□盒式助听器□人工耳蜗□闪光门铃□震动闹钟□其他______智力：□智障儿童玩教具□其他____________救助□最低生活保障□廉租住房□危房改造□医疗救助□本人就学资助□子女就学资助

□法律援助或司法救助□其他____________培训□计算机□工艺美术□陶艺蜡染□摄影□家电维修□服装制作□手工编织□园林花卉□美容美发□面点刀工冷荤□烹饪□洗衣家政□其他____________扶持□扶持种养业□扶持个体就业或开业□自主创业□其他____________就业□