换餐饮许可证申请表

□新证□延续餐饮服务许可证申请书申请日期年月日即墨市食品药品监督管理局制填表说明一、本申请表从即墨政务网（）下载。（申请人请登录即墨政务网，在“站群导航”栏内点击药监局，在“办事大厅”栏内下载申请表）。二、本申请书由申请者填写后交即墨市食品药品各监管所，审核合格后交市民大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、申报资料要按顺序排列成册。七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。八、市民大厅食品药品监督管理局窗口咨询电话：85053033申请单位经济性质单位负责人（业主）法人代表经营地址竣工验收认可证书原许可证号加工经营场所面积食品处理区面积就餐场所面积固定资产（万元）职工人数应体检人数餐位数邮编联系人电话申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□集体用餐配送单位批产量份□桶饭；□社会盒饭；□学生盒饭□其他：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签章）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日申报材料及保密要求（请将所提供资料前的□内涂黑或打“√”。）□1、餐饮服务许可证申请书；□2、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向等）；□3、建设项目竣工验收认可书（限新建、改建、扩建大型餐饮单位）；□4、基础卫生设施情况及关键环节加工规程（外卖单位应提供与规模相适应的配送设备设施材料）（限新证）；□5、食品安全管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、大型餐馆；学校（含托幼机构）食堂；供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业总部；集体用餐配送单位）；（限新证）；□6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、培训单位公章）；□7、企业负责人及专（兼）职食品安全管理员的培训证明；□8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书及身份证复印件等）；□9、房屋所有权及租赁证明；□10、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；□11、生活饮用水安全检验报告或使用城市管网水证明；□12、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限延续）；□13、许可证原件（限延续）；□14、食品药品监管部门要求申报的其他资料。□15、申请盒饭、桶饭及餐饮业(酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无油烟污染的小吃店除外)或者国家、我市环境保护管理规定要求的餐饮经营者，还应提供符合环境保护有关规定的材料。□16、集体用餐配送单位还应提供食品药品监管部门要求申报的其他资料。从业人员花名册编号姓名性别年龄工种体检培训结果办健康证时间（年月日）餐饮服务业基础卫生设施营业场所总面积m2餐厅面积m2最多供餐人人1、冰箱台；冰柜台；消毒柜台；空调台；保鲜厨个；餐饮具保洁厨个；餐饮具清洗消毒水池个；原料粗加工区清洗水池个；其他设施及数量：2、冷拼间m2空气消毒设施上下水设施专用刀板、抹布及消毒设施冷藏设施无空调设施3、裱花间m2空气消毒设施上下水设施专用刀板、抹布及消毒设施无冷藏设施无空调设施无4、生食海产品加工区域m2专用水池、容器、刀板、案台消毒设施冷藏设施保洁设施5、现榨果蔬汁和水果拼盘区域m2保洁设施专用水池、容器、刀板、案台_消毒设施6、灶间m2上下水设施面食加工间m2粗加工间m28、防蝇设施防尘设施防鼠设施防火设施通风排气设施封闭垃圾箱（桶）个公共卫生间数处蹲位个洗手池个环保承诺书本单位(人)谨此声明此陈述是本单位(人)真实意思表示。本单位(人)：地址：为进一步规范本单位（人）餐饮服务经营行为，降低因环境等因素造成的食品安全隐患，提高餐饮服务质量，本单位（人）作出如下承诺：按照相关规定，安装油烟净化设施，并保证操作期间正常运行，排放的噪声符合国家规定的排放标准。经营场所符合《餐饮服务许可管理办法》的相关要求。规划布局和建设符合城市总体规划、市容的有关要求。餐饮业经营活动中不使用高音喇叭或其他发出高噪声的方法招揽顾客，并保证在居民正常休息前停止经营。不在无排水管网的区域经营排放污水的餐饮业。餐饮业污水直接排入城市下水管网的，安装隔油池或采取其他措施，达到城市排污管网进水标准。餐饮业产生的剩余物等残渣的处理符合卫生管理与环境保护的要求，不排入下水管网。在居民区内从事餐饮服务，保证不因环境因素影响周围居民的正常生活，一旦因扰民等问题出现的纠纷由本单位(人)自行负责协商解决并立即整改。依法取办理环保部门的相关手续，符合环保的相关规定。本单位(人)承诺对违反承诺承担相应的法律责任。自觉接受社会各界和广大消费者的监督，并积极配合相关部门的监督管理，如因经营原因产生环境等相关问题或引起居民投诉，本单位(人)自愿接受贵单位行政处罚和责任追究并承担相应的法律责任。承诺单位(人)：联系电话：年月日声明即墨市食品药品监督管理局：即墨通济育才幼儿园无违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条有关规定的情形。特此声明！法定代表人（负责人或业主）签名（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人）向食品药品监督管理机关办理（名称）的餐饮服务许可（新开办□、变更□、注销□、延续□、补证□）的相关手续。委托事项及权限：□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；□同意□不同意修改有关表格的填写错误；□同意□不同意领取《餐饮服务许可证》和有关文书；其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托人签字或加盖公章：被委托人签字：被委托人联系方式：固定电话移动电话年月日房权证明位于即墨市路/街道办事处/镇村（小区/街/路）号楼单元户（号）房屋间，建筑面积平方米，房权系所有。以上房屋不属于违法建筑，不属于住宅，可用于经营。特此证明。（盖章）年月日即墨市食品药品监督管理局受理事项流转单受理事项餐饮服务许可类别企业名称负责人地址所属监管所办理环节环节名称办理意见或结果签名日期1、初审2、受理3、现场核查意见4、审核5、审批许可范围类别：特大型餐馆□；大型餐馆□；中型餐馆□；小型餐馆□；快餐店□；小吃店□；饮品店□；食堂□；集体用餐配送单位□备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□不含凉菜；□不含裱花蛋糕；□不含生食海产品