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文档简介

医院出院病历归档管理规定医院出院病历归档管理规定一、我院实施病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。规定注明病历未能及时归档因素，除特殊因素外一并计入处罚制度。病区接到催收病历电话后需在2日内将未及时归档的病历送至病案室。

病案室工作人员在接受归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2日送交病案室。

三、病历规定：

1、完整性及排列次序。应首先检查并确保病案首页、出院小结、病例讨论统计、入院统计、病程统计、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检查报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列次序”进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书与否齐全，缺失的应及时补齐。

3、确保检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐个核对。4、确保护理统计文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评定、告知书、护理统计单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照统计时间排序。

四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当天送到病案室。

五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整顿病历再进行归档。

六、本规定自1月1日起施行。深圳天伦医院病案室12月28日附件：出院（归档）病历排序（一）住院病历首页（二）出院统计（死亡统计、24h内入出院统计、24h内死亡统计）（三）入院统计（再次或多次入院统计）（四）病程统计（次序排）1、初次病程统计、日常病程统计术前小结产前检查胎动图催产素点滴统计表分娩统计及产程图（有手术者按照下列次序）手术统计手术安全核查表手术风险评定表麻醉术前访视统计麻醉统计麻醉术后访视统计（五）知情同意书1、授权委托书2、手术知情同意书3、麻醉同意书4、输血治疗知情同意书5、特殊检查知情同意书6、病危（重）告知书7、其它知情同意书（准时间次序排）8、自动出院告知书（六）辅助检查报告单（次序排）1、病理报告单2、医学影像检查报告（涉及超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）3、化验报告单4、输血检查报告单（七）医嘱单（次序排）1

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