丙型肝炎临床路径

丙型肝炎临床途径一、丙型肝炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为丙型肝炎（二）诊疗根据。1急性丙型肝炎的诊疗

①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

②．临床体现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，体现为隐匿性感染。③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊疗。

2慢性丙型肝炎的诊疗

①．诊疗根据：HCV感染超出6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查成果综合分析，亦可诊疗。

②．病变程度鉴定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（，西安）中有关肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊疗原则。HCV单独感染极少引发重型肝炎，HCV重叠HBV、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药品时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床体现与其它嗜肝病毒所致重型肝炎基本相似，可体现为急性、亚急性和慢性通过。

③．慢性丙型肝炎肝外体现：肝外临床体现或综合征可能是机体异常免疫反映所致，涉及类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogrensyndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重成果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

⑤．混合感染：HCV与其它病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功效正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功效正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫克制程度有关。（三）治疗方案的选择。抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗办法，能去除或持续克制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、制止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药品，涉及普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是现在最有效的抗病毒治疗方案，另首先是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。（四）原则住院日为20-30天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合？丙型肝炎疾病编码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完毕的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功效、血生化、血糖、血型、凝血功效、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM；（3）。本身免疫抗体和甲状腺功效（4）HCV-RNA定量检测，如常规检测办法测不到病毒，则需用超高敏-HCVRNA办法检测（5）HCV基因分型检测（6）腹部超声、胸正侧位片2.根据患者具体状况可选择与否做肝穿刺病理检查（七）肝穿刺术。1.适应证：丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查2．目的：对丙型肝炎的类型诊疗、分级，病情追踪，\o"疗果"疗效考核及预后的判断。3.术前准备：在术前1—2天，患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血\o"功效"功效检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部\o"超声"超声检查。术前1天，要用超声定位穿刺点，并理解周边有无较大\o"血管"血管或肿大的胆囊。术前1天和\o"手术"手术当天，要肌注\o"维生素"维生素K110毫克各1次，术前，\o"医生"医生还要向患者阐明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。患者术前半小时测血压、\o"脉搏"脉搏，排空小便。4.麻醉方式：局部麻醉；5.术后解决：需要严密观察\o"血压"血压、脉搏等，术后要绝对卧床24小时。卧床24小时后\o"患者"患者可起床进行室内活动。肝穿刺活检后，患者可能会出现局部\o"疼痛"疼痛，涉及活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上\o"腹痛"腹痛。这些都属于正常状况，能够适宜进行镇痛\o"治疗"治疗。只有极少数的\o"患者"患者在穿刺活检后会出现有\o"临床"临床意义的出血，出血可在\o"腹腔"腹腔内、\o"胸腔"胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊能够引发\o"胆汁"胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。（八）保肝药品的应用。按慢性肝炎治疗规定，选用保肝药品。（九）出院原则。1.肝功效回复正常2.拟定干扰素和利巴韦林的副作用不会引发临床问题，重要指患者临床症状，血白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白等在可接受的范畴内。（十）变异及因素分析。1.注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛经解决后仍不能耐受；出现严重的中性粒细胞和血小板减少经解决仍不能维持在可接受范畴。2.干扰素诱发本身免疫性疾病、抑郁症等。3.利巴韦林诱发严重溶血造成贫血4以上状况均造成治疗方案实施困难，需调节药品剂量、纠正药品引发的副作用，从而延长住院天数，费用增加

二、肝硬化腹水临床途径表单合用对象：第一诊疗为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：20-30天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作完毕询问病史和体格检查完毕入院病历及初次病程统计拟定检查项目制订初步治疗方案对患者进行有关丙型肝炎的宣传教育上级医师查房明确下一步诊疗计划完毕上级医师查房统计向患者及家眷交代病情，并订立肝穿刺检查同意书肝穿刺术观察肝穿刺术后并发症（出血、疼痛等）完毕穿刺统计重点医嘱长久医嘱：消化内科护理常规三级护理普通饮食保肝药品临时医嘱：血、尿、大便常规＋潜血肝肾功效、血生化、血糖、血型、凝血功效、AFP、HBV、HCV、本身免疫抗体、甲状腺功效HCV基因分型及HCVRNA定量检测腹部超声、胸正侧位片必要时行：肝穿刺病理检查准备其它检查（酌情）长久医嘱：消化内科护理常规三级护理普通饮食保肝药品临时医嘱：肝穿刺术其它检查（酌情）重要护理工作入院宣传教育健康宣传教育：疾病有关知识根据医生医嘱指导患者完毕有关检查完毕护理统计统计入院时患者体重基本生活和心理护理肝穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、疼痛及穿刺点渗血状况，发现异常及时向医师报告并统计对的执行医嘱认真完毕交接班病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名

时间住院第3-10天住院第11-20天住院第21-30天主要诊疗工作上级医师查房完毕病历统计根据检查成果，结合病人实际状况，拟定干扰素+利巴韦林治疗的具体方案并实施上级医师查房完毕病历统计观察药品反映和副作用上级医师查房，拟定患者能够出院完毕上级医师查房统计、出院统计、出院证明书和病历首页的填写告知出院向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院，在病程统计中阐明因素和继续治疗的方案重点医嘱长久医嘱：消化内科护理常规三级护理普通饮食保肝药品干扰素利巴韦林临时医嘱：根据病情需要下达布洛芬或其它药品，减轻药品反映长久医嘱：消化内科护理常规三级护理普通饮食保肝药品干扰素利巴韦林必要时需更改干扰素或利巴韦林计量临时医嘱：复查血常规和肝功根据病情需要下达升粒细胞药品和纠正贫血及其它改善干扰素和利巴韦林副作用的药品出院医