关于院内深静脉血栓方案

汉川市人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案静脉血栓栓塞症（VTE）涉及深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其它疾病，为有效减少VTE的风险，对VTE做到早期识别、早期诊疗和规范治疗，以增进我院VTE防治工作的发展。特制订我院院内VTE防治管理方案，具体以下：一、成立静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理组（一）构成组员组长：副组长：组员：（二）工作职责：1、参加制订有效的医院内VTE防止与处置方案并推动实施。2、负责院内VTE急危重症及疑难病例的会诊讨论工作，并指导治疗。3、动态监测全院VTE发生病例及多发科室，协助寻找潜在的危险因素并制订对策。4、负责全院VTE病例资料收集及整顿工作，对VTE防止与管理方案的实施进行效果评定，并提出改善方案。二、制订院内VTE防止方案1、对每位入院患者应进行VTE风险评定。具体流程参考住院患者VTE防止流程（见附件1）；具体评定参考CapriniVTE风险评定表（见附件2）。2、对不同VTE危险级别的患者采用不同的防止方式，具体涉及非药品和药品防止方法。非药品涉及：（1）活动。（2）腔静脉滤器(IVCF)。（3）机械性防止办法：梯度压力弹力袜(GCS)、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵(VFP)。药品防止涉及：低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)。3、鉴于抗凝防止治疗本身存在潜在的出血风险，采用药品防止性抗凝治疗前必须进行个体化评定，权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其它特殊状况，请及时邀请专业科室医生会诊。4、防止性抗凝药品使用后,一旦发生出血，应采用对应治疗方法《院内VTE防止性抗凝后严重出血的解决流程》(见附件3)。三、制订院内VTE患者的临床处置预案根据患者有无VTE的危险因素、临床体现进行临床评定。1、对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊疗成立，立刻进行DVT治疗。2、对临床疑诊PTE的患者的诊疗按照院内急性肺栓塞的诊疗方略进行（见附件4）。对急性高危（大面积）PTE（休克或低血压）及疑难PTE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊，制订诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参考溶栓、抗凝流程（见附件5）进行。4、对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药品使用后,一旦发生出血，应采用对应治疗方法，《院内VTE防止性抗凝后严重出血的解决流程》(见附件3)。静脉血栓栓塞症（VTE）防止的准备和时间表筹办阶段（8月）全院学术防止属多学科协作模式，医护一体化、诊疗、防止、治疗联合。由医疗部牵头，分管院长主导，医疗部、护理部、介入及其它临床科室负责人等职能科室构成。1.1医院构成多学科专家参加的医院内VTE防止管理组。1.2根据各医院状况，制订综合有效的医院内VTE防止与解决方案并推动实施。1.3医院应定时或根据需要对VTE防止与管理方案的实施进行督导，评定实施效果并作出改善。1.4定时对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。1.5全院VTE防治管理小组构成。（见方案）2、第一阶段：首批启动科室（神经外科、骨科I、普外科I、麻醉科、重症、妇科、产科）（9月-11月）2.1负责人：医疗部、护理部、有关科室科主任、护士长2.2内容：2.2.1科室启动有关知识技能培训（全体人员参加）2.2.2专业技术人员培训（专科护士、医师培训）2.2.3有关临床流程培训2.2.4无栓病房的床位数拟定（根据科室血栓发生率）2.2.520个工作日内完毕VTE关爱病房的建设2.2.6定时月度汇总回想。3、第二阶段：全院范畴内推广VTE防止（其它科室）3.1负责人：医疗部、护理部、有关科室科主任、护士长3.2内容3.2.1推出针对全院全部科室的VTE防止及临床实施途径指导，拟定需要开展VTE防止的剩余高风险科室，并在有关的科室开始推广前批次VTE防治科室的防治经验和内容3.2.2定时分批培养专业人员（专业护士）3.2.3定时进行评定以及临床工作人员的考核工作，确保VTE全院防止的质量3.2.4针对全院已有经验进行总结，并结合本院特色科室进行有关科研奖项的申报工作。3.2.5组织六个月或季度性区域或者全国性VTE防止培训课程，将本院VTE防治优秀经验做区域性推广，提高本院影响力。附件1住院患者VTE防止流程病人入院病人入院/转科/病情变化危险因素评分（危险因素评分（caprini模型）高危（≥3分高危（≥3分）中危（2分）低危（0-1分）告知医生（药品防止/非药品防止告知医生（药品防止/非药品防止）健康教育统计/家眷签字统计/家眷签字出血风险附件2住院患者静脉血栓栓塞症的风险评定表科别：床号：病案号：患者姓名：性别：年纪：入院时间：临床诊疗：评定人员签名及时间：VTE高危评分（基于Caprini模型）高危评分病史实验室检查手术1分/项□年纪41-60岁□肥胖（BMI≥25）□异常妊娠□妊娠期或产后（1月）□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠病史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）□肺功效异常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月内）□败血症（1月内）□大手术（1月内）□其它高危因素计划小手术2分/项□年纪61-74（岁）□石膏固定（1月内）□患者需要卧床不不大于72小时□恶性肿瘤（既往或现患）3分/项□年纪≥75（岁）□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引发的血小板减少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗体阳性□抗血酶原0A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心静脉置管□腹腔镜手术（＞45分钟）□大手术（＞45分钟）□关节镜手术5分/项□脑卒中（1月内）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）□选择性下肢关节置换术□髋关节，骨盆或下肢骨折多反性创伤（1月内）总分累计评分备注：权衡抗凝与出血风险后采用个体化防止。对中危伴出血患者，当选物理防止，待出血风险减少后加用药品防止。对有争议、疑难、特殊案例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。0-1分：低危。尽早活动、物理防止。2分：中危。告知医生与家眷沟通；抗凝治疗加物理防止。3-4分：高危。告知医生与家眷沟通；抗凝治疗加物理防止。5-7分：极高危。方法同高危；但不能单用物理防止。0分：很低危，尽早活动，宣传教育；1分以上：宣传教育、告知医生，悬挂预警标志。附件3院内VTE防止性抗凝后严重出血的解决流程出血出血向上级医师报告立刻停用向上级医师报告立刻停用抗凝药品急请有关科室协助诊治急请有关科室协助诊治合理备血向患者家眷告病危合理备血向患者家眷告病危向科室领导和医疗部报告备案向科室领导和医疗部报告备案急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型；输血输血/新鲜冰冻血浆/IV因子凝血酶原复合物监测生命体征抗凝药品的对应拮抗药品立刻停用抗凝药品；2、向上级医生及患者家眷告病危；3、监测生命体征；4、急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型；5、合血备用；6、酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或IV因子凝血酶原复合物浓缩剂；7、予以抗凝药品的对应拮抗药品：VitK、鱼精蛋白等（建议病房急救车常备两药）；8、急请血液科、呼吸科、心血管科会诊协助诊治，必要时考虑手术止血；9、向科室领导和医疗部报告备案。附件4急性肺栓塞的诊疗方略低度或中度可能搜寻其他因素如患者病情不稳定，不能排除肺栓塞不增加心脏彩超（右心负荷与否增加）检查否是评定与否含有CTPA条件非高危患者按肺栓塞治疗搜寻其它因素有肺栓塞无肺栓塞进行WELLS评分根据危险因素对患者进行分层增加高度可能临床疑诊肺栓塞低度或中度可能搜寻其他因素如患者病情不稳定，不能排除肺栓塞不增加心脏彩超（右心负荷与否增加）检查否是评定与否含有CTPA条件非高危患者按肺栓塞治疗搜寻其它因素有肺栓塞无肺栓塞进行WELLS评分根据危险因素对患者进行分层增加高度可能临床疑诊肺栓塞D2聚体检查阴性阳性高危患者阴性阳性高危患者不治疗CTPA检查不治疗CTPA检查按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程抗凝溶栓抗凝溶栓备血备血当APTT当APTT<80S，或低于基线值的2倍INR持续2天不不大于2.0低分子肝素0.4mlihBid（根据阐明书调节剂量）低分子肝素0.4mlihBid（根据阐明书调节剂量）华法林2.5-5mgpoQd阿替普酶（rt-PA）50mg或尿激酶0U/Kg静滴2hs单用华法林单用华法林维持INR2.0—3.0治疗3治疗3—5天后开始测INR附件6DVT可能性评分（Wells评分）姓名：年纪肿瘤活跃期1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀>3cm（胫骨粗隆下10cm出测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其它诊疗（baker囊肿破裂，浅表静脉炎，蜂窝织炎，腓肠肌损伤）-2附件7深静脉血栓（DVT）Autar评分表年纪有关（周岁）评分1.10-3002.31-4013.41-5024.51-6035.61-7046.>705体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）体型BMI评分体重局限性16-180体重适中20-251超重26-302肥胖31-403过分肥胖>404运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需别人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药：评分20-35岁1>35岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易血栓4创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预;仅对一项适合的外科干预评分小手术<30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3腹部手术3泌尿外科手术3神经外科手术3骨科手术（腰部