正确认知同型半胱氨酸的临床价值

同型半胱氨酸（Hcy）检验进展南海区人民医院赵学峰同型半胱氨酸（Hcy）简介蛋氨酸2CHCHHOOC2CH2NHS3CH同型半胱氨酸2CHCHHOOC2CH2NHSH半胱氨酸2CHCHHOOC2NHS最重要的甲基供体,基因的抑制作用来源：饮食,必需氨基酸去路：重新甲基化为蛋氨酸（甲硫氨酸）转硫化途径，结合成胱硫醚。直接释放到细胞外同型半胱氨酸（Hcy）的存在形式叶酸B11HCY代谢的关键酶和维生素不同疾病状态时HCY变化年龄和性别对HCY的影响抗惊厥药(苯妥英,卡巴咪嗪)甲福明二甲双胍氨甲蝶呤:使5-甲基四氢叶酸浓度降低尼亚新（烟酸，属于钴胺素抑制剂）一氧化二氮:使依赖Ｖｉｔ.Ｂ12的蛋氨酸合成酶失活奥美拉唑以及其他抑制胃酸的药物贝特类降脂药物茶碱环孢霉素A

巯基化合物(乙酰半胱氨酸,青霉胺)影响同型半胱氨酸浓度的药物RBC释放HCY是主要原因标本处理冰浴运输、及时分离血浆很重要！HCY<10umol/L时，个体间变异8%HCY>30umol/L时，CV可达35%检测变异更大，同一标本重复测定更可行测定变异与生物学变异遗传和营养不良、生活方式、肾功能为主血管内皮毒性作用血管内皮功能紊乱、危害或脂质过氧化增高血中血小板的粘附性动脉粥样硬化斑块的形成刺激平滑肌细胞过度增生，干扰平滑肌功能平滑肌老化、组织纤维化及变硬动脉粥样硬化加剧心脑血管疾病促使血小板存活周期缩短，粘附性、聚集性增高促进血栓形成同型半胱氨酸（Hcy）致病机理列入易栓症筛查表心脑血管疾病：HCY是心脑血管疾病的独立危险因子?增加老年痴呆危险孕期并发症：引起胎盘血管病变，导致先兆子痫,低出生体重,死胎等。精神疾病：与抑郁症和精神分裂症的严重程度正相关。增加骨质疏松和髋部骨折风险2型糖尿病：与2型糖尿病及其并发症独立且重要的危险因素。慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭（CRF）患者普遍有高Hcy血症，其发生率是正常人33倍。HCY和疾病的关系轻度、中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加4-6倍，血浆总Hcy水平每升高5μmol/L则危险性男性增加60%，女性增加80%。HCY水平每升高5μmol/L，脑卒中的风险升高59%；缺血性心脏病的风险增加32%。

HCY水平下降3μmol/L，发生中风的可能性就会降低24%。冠心病的风险就可以降低16%。同型半胱氨酸（Hcy）和心血管疾病（1）总体随病情而增高作为检验指标难确定截断值心衰时HCY的变化“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。”

“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸。”

——《中国高血压防治指南2010》H型高血压是否言过其实？指南的原文引述中国高血压人群中，HCY升高者达60-70%高HCY罹患脑卒中的相对危险度为12是我国脑卒中高发的重要原因之一。中国高血压的防治重点：控制血压+降低同型半胱氨。H型高血压专害中国人！！高血糖引起过度排尿，使叶酸、VB6、VB12丢失，引起Hcy升高Hcy通过引发炎症，损坏内皮细胞，促使糖尿病视网膜病变的发生Hcy协同糖尿病中的糖基化终末产物加剧血管内皮细胞损伤，进一步影响肾脏内皮、肾小球细胞膜的功能，促进尿微量白蛋白发生（糖尿病肾病）恶性循环：糖尿病——糖尿病肾病——糖尿病血管病变，肾小管髓袢是Hcy代谢的重要部位，影响Hcy的代谢，引起Hcy升高T2DM检测HCY有助于及早发现视网膜病变HCY与糖尿病及并发症HCY与DM死亡率存在明显的量效关系随DM肾病发展而HCY增高明显Hcy异常会引发妊高症、增高妊娠期糖尿病的风险Hcy升高会导致胎盘血管性疾病的发生（复发性早期流产、先兆子痫、宫内发育受限）对胎儿而言：高Hcy导致新生儿体重减轻，缺陷率增高专家建议：将Hcy纳入常规孕检和产检中高龄产妇、习惯性流产史、内分泌失调、不良生活习惯、有心血管病、高血压、有糖尿病家族史、长期工作压力大的待孕妇女等都有必要进行筛查孕妇HCY:5–6umol/L,很少超过10umol/LHCY在妇产科应用孕妇是否补充B族Vit的HCY与叶酸结果补充叶酸的孕妇其HCY低补充叶酸的孕妇其血液叶酸高Hcy与慢性肾功能衰竭的关系：慢性肾功能衰竭患者普遍存在高HCY，其发病率是正常人的33倍！Hcy水平是反应肾功能的灵敏指标，同时，Hcy还与肾小球滤过率紧密相关。诊断与监测肝损伤：血浆t-Hcy浓度是重症肝炎病情判断的监测指标，在急性肝病和慢性肝病患者间差异有显著性；血浆t-Hcy浓度对诊断慢性肝病的特异性和敏感性较常规检测为好。Hcy检测还可应用于对普通人群慢性肝病的筛选。血栓类疾病防治：Hcy血症（>20μmol/L）可使血栓性事件发生率增加4倍预测骨折风险，防治骨折：老年人骨折19%是由高Hcy引起，VitB有预防作用老年痴呆症与帕金森的防护：风险因素HCY其他方面的应用HCY浓度分层HCY与B族Vit的反比例变化必须注意维生素测定的不准确性Vit测定既不敏感、也不特异没有一致的参考区间和专家意见50%的叶酸实验室缺乏,临床却无症状50%的叶酸实验室测定正常却伴有症状，且对补充叶酸有迅速反应叶酸缺乏致使HCY升高效应最显著VitB12（钴胺素）次之VitB6（磷酸吡哆醛/喹）缺乏时HCY变化不明显10-15%的老年人缺乏钴胺素部分钴胺素缺乏的老年人会有血常规异常表现疲惫、记忆力下降、感觉神经异常等属于钴胺素缺乏的症状常被认为是老年化的“正常”表现单用钴胺素150pmol/L的截断值会漏诊过多需要补充VitB人群结合钴胺素的降低和HCY升高的反比例关系将显著帮助临床决断阿尔兹海默症：补充B族维生素不能降低HCY（HCY可能是结果而非因）Grarup,N.,etal.,GeneticarchitectureofvitaminB12andfolatelevelsuncoveredapplyingdeeplysequencedlargedatasets.PLoSGenet,2013.9(6):p.6.VITACOG研究：为期2年，B族维生素补充可以延缓老年认知障碍进程Smith,A.D.,etal.,Homocysteine-loweringbyBvitaminsslowstherateofacceleratedbrainatrophyinmildcognitiveimpairment:arandomizedcontrolledtrial.PLoSOne,2010.5(9):p.0012244.老年人群主要是VitB12(钴胺素)缺乏美国和加拿大1998年报道补充叶酸可以降低脑卒中致死率，但是英国和华莱士得出阴性结果四项研究（(VISP,HOPE2,NORVIT和CHAOS-2)没有发现补充B族Vit能降低CVD事件B族维生素强化对孕妇不良事件的防治得到公认B组维生素强化可能加速癌症发展倾向（NORVIT和HOPE-2）人体每日耐受叶酸量：1000ug/d老年人是以钴胺素（VitB12)缺乏为主，单纯补充叶酸会加重钴胺素缺乏所致损害B2、B6、B11、B12B族维生素补充要平衡风险和利益众多研究阐述高HCY与CVD的流行病学关系但是关键的三点研究与起初的认识相悖：MTHFR677C-T是高HCY的风险因子，但是与CVD无关前瞻性研究与回顾性研究的结论不一致缺少临床对照研究的数据UelandPM,RefsumH,BeresfordSA,VollsetSE.Thecontroversyoverhomocysteineandcardiovascularrisk.AmJClinNutr2000;72:324–32.一项包括11000CVD病例合和13000对照的研究显示：MTHFRTT基因型罹患CVD风险增加16%KlerkM,VerhoefP,ClarkeR,BlomHJ,KokFJ,SchoutenEG.MTHFR677C3Tpolymorphismandriskofcoronaryheartdis-ease:ameta-analysis.JAMA2002;288:2023–31HCY测定价值：对CVD风险预测GuandiWu,JiayiXian.Associationbetweenhomocysteinelevelsandcalcificaorticvalvedisease:asystematicreviewandmeta-analysis.Oncotarget,2018,Vol.9,(No.9),pp:8665-8674不推荐在普通人群检测HCY用于筛查CVD<40岁的CVD患者建议筛查HCY，以排除先天HCY代谢酶异常在CVD患者中，HCY可以作为风险因子HCY>15umol/L视为高风险人群，应该改进生活方式、接受适宜治疗临床价值不确切，当前用来研究用最初用来诊断胱硫醚合成酶缺陷杂合子(CBS)类似葡萄糖耐量试验，确定CVD风险空腹HCY不等于餐后HCY方法：测定空腹HCY，然后口服100mg/Kg体重的蛋氨酸4–6h后测定HCY

蛋氨酸耐量试验蛋氨酸耐量试验摄入蛋氨酸HCY升高SAMMTHFR修正生活方式：高蛋白饮食蔬菜水果胍乙酸（GAA）：是肌酸的前体物，肌肉组织中主要的能量供应物质改善体型：，使更倾向于瘦肉型，背宽、臀部丰满结实。

促进养殖业产量生长与激素相比产品安全，克服违禁药物的毒副作用

补充肌酸能减少线粒体的自由基产生，获得更好的肉色和肌肉品质

提高动物繁殖性能，增强精子数量与精子活力肌酸：运动营养补剂,有效提高肌肉力量和耐久力及提高运动成绩肌酸不是激素，它与类固醇、生长激素、睾丸酮有着本质的不同药物作用：能量合剂（心肌缺血、脑卒中等）实验表明：GAA生成肌酸过程消耗人类75%的甲基化集团GAA和肌酸的应用应当检测HCY和神经毒性

胍乙酸、肌酸诱导的HCY升高VitB缺乏-恶性贫血：心理异常、抑郁、暴力、个性改变众多的科研文献报道叶酸、钴胺素、HCY与抑郁的关联叶酸缺乏的抑郁患者对抗抑郁药物反应较弱，建议抗抑郁与补叶酸同行认知障碍：阿尔兹海默症、老年痴呆常与VitB缺乏和高HCY相伴精神心理疾病服药患者要定期检查VitB和HCY，药物也可造成VitB降低和HCY升高心理和精神疾病要定期检测HCY4992例、

Hcy>15umol/L(n=127)和,B12<100pmol/L(n=159)或蛋氨酸>40umol/L(n=154)检验6种胱硫醚合成酶突变和MNTHFR基因型.结果：新生儿平均HCY浓度6.8(4.2–12.8)umol/L.Hcy介于10-20umol/L主要于低B12水平有关Hcy>20umol/L(n=43)主要与蛋氨酸水平相关MTHFR677（CC、CT、TT）基因型间的HCY无差异HelgaRefsum,AnneW.Grindflek.ScreeningforSerumTotalHomocysteineinNewbornChildren.ClinicalChemistry2004，50（10）：769–1784.HCY测定价值：新生儿筛查VitB2和叶酸降低HCY，但与MTHFR基因型无关MTHFR基因C677T和A1298C多态性对HCY影响772例CAD患者、137例DVT和329例正常对照HPLC法测定HCY文献2：MTHFR基因型与叶酸、VitB12和HCY作者结论：MTHFR基因型与HCY关系不大更应关注B族维生素与HCY的关系MTHFR基因型于缺血心脏病关系有待确定MTHFR基因型与复发流产和辅助生育