流行性出血热护理查房

流行性出血热流行性出血热三级查房主查老师：夏玲玲职称：护士学时数：2学时查房目标：掌握出血热的护理，提高护理质量查房时间：2017-7-29查房题目：出血热的护理肾综合征出血热的流行病学？肾综合征出血热临床表现？肾综合征出血热并发症？肾综合征出血热的实验室检查特点？

重点分析内容：

主要病史：患者，赵承勇，男，35岁，因“发热5天”入院，体格检查：T39.9℃，P68次/分，R20次/分，BP120/78mmhg，精神软，急性热病容，颜面皮肤潮红，球结膜充血，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，入院后予抗感染、抗病毒治疗，一级护理，虫媒隔离，进软食，记24小时尿量入院第二天，T39.1℃，P92次/分，R20次/分，精神软，酒醉貌，感头晕头痛乏力及腰背部酸痛，无恶心呕吐及腹痛，胃纳欠佳，流行性出血热抗体阴性。遵医嘱于吲哚美辛栓33mg塞肛。

入院第四天，稍感乏力及咽痛，偶有咳嗽、呃逆及腰痛，无咳痰，无头晕恶心及腹部不适，流行性出血热抗体：肾综合征出血热病毒抗体lgG阳性（+）。目前，精神尚可，颜面部略有潮红，球结膜稍有充血，稍感口干乏力，无头晕头痛，无腰背部酸痛，胃纳一般，腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，患者处多尿期阶段，24小时尿量在6000-8000ml，嘱多饮开水，进新鲜果蔬。实验室检查：血气分析示：PH：7.605，二氧化碳分压：19.4mmhg。复查血气分析示：PH：7.429，二氧化碳分压：27.1mmhg。血常规：血小板：12*10^9/L。复查血常规：血小板：24*10^9/L。

血生化：钾3.43mmol/L，丙氨酸氨基转移酶65u/L，天门冬氨酸氨基转移酶82u/L，尿酸507μmol/L。膀胱/肾/输尿管B超：右肾局部包膜显示欠满意，右肾结石。胸部CT：右肺中下叶微小结节，偏良性增值症，两肺下叶慢性炎症考虑。腹部CT：双肾周渗出，积液，肾周筋膜增厚，考虑感染，右肾囊肿，腹、盆腔少量积液。体温过高：与病毒血症有关体液过多：与肾小球滤过功能受损有关营养失调：低于机体需要量与病人食欲低下、限制蛋白饮食、原发疾病等因素有关活动无耐力：与高热、食物摄入过少有关潜在并发症：电解质、酸碱平衡紊乱潜在并发症：有感染的危险恐惧：与肾功能下降担心疾病预后有关主要护理问题护理问题及措施1、体温过高

与病毒血症有关

(1)密切观察体温的变化，发热时应每4小时监测体温一次，高热病人应每小时测量。观察是否伴有畏寒、寒战等症状。

(2)遵照医嘱予以适当的降温措施，高热时，以物理降温（冰敷）为主，不宜用酒精擦浴。忌用强烈发汗退热药，以防休克。

(3)休息：高热期绝对卧床，以减少能量消耗，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

(4)补充营养和水分：

给予高热量、易消化饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。

(5)促进舒适：及时予以口腔护理与皮肤护理：发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁。退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥2、体液过多与肾小球滤过功能受损有关

a、密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等

b、嘱患者抬高患肢，以利于静脉回流

c、嘱病人穿宽松衣服，勤剪指甲，取舒适卧位

e、保持床单位平整、干燥

f、遵医嘱透析并加强护理

3、营养失调

低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施：(1)饮食护理：0.8g/(kg·d)优质蛋白(牛奶、蛋清、鱼类等)摄入，低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、低脂饮食(2)对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲(3)监测营养状况：如血浆清蛋白的监测(4)调配好食物的色、香、味，做好口腔护理，创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，少量多餐，增加食欲，(5)通过静脉给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、白蛋白等改善营养状况。4.活动无耐力：(1)休息与活动：根据患者病情指导病人合理休息与活动，减少机体耗氧，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。并指导病人活动中进行自我监控，若自测脉搏＞100次/分或出现明显心悸气促时应停止活动,予舒适体位(半坐卧位)休息,达到减少回心血量,增加肺泡通气量,从而缓解呼困或缺氧症状。(2)给氧：严重贫血病人应给予常规氧气吸入，改善组织缺氧症状(3)积极治疗原发病5.潜在并发症：电解质、酸碱平衡紊乱（1）限制富含钠、钾食物的摄入（2）观察有无高钾、低钾、低钠、代谢性酸中毒（有无神志淡漠、肌无力、恶心、呕吐、呼吸有无酮味，深度有无加大等）（2）使用利尿剂时，要随时监测电解质的变化。（3）遵医嘱应用调节电解质、酸碱平衡的药物。6、潜在并发症：有感染的危险定时监测生命体征，尤其是体温的变化。病室每天定时开窗通风，地面湿式清扫，定期消毒，保持室内卫生清洁，空气清新。严格无菌操作，避免交叉感染。增加优质蛋白摄入，改善患者全身营养状况遵医嘱给予白蛋白等血制品应用。7、恐惧：与肾功能下降担心疾病预后有关关心体贴病人，耐心向病人解释本病的特点和临床经过，细心倾听病人的诉说，并尽力满足其要求。要求家属不要将焦虑、紧张的情绪影响病人，以免加重病人的不舒适。鼓励病人树立战胜疾病的信心，克服消极悲观情绪和焦虑状态，以最佳的心理状态积极配合治疗。1.灭鼠防鼠：灭鼠是防止本病流行的关键，常采用机械法和毒饵法等，灭鼠时机应选择在本病流行高峰期（5～6月和10～12月）前进行。在灭鼠为主的前提下，同时作好防鼠工作，床铺不靠墙，睡高铺，屋外安装防鼠设施，防止鼠类进入屋内。2.疫苗接种：流行季节前一个月接种出血热疫苗能有效预防出血热发病，有效保护率达百分之九十五以上。3.灭螨防螨：要保持屋内清洁、通风、干燥，用湿式清扫，必要时予过氧乙酸或福尔马林等消毒灭螨。疾病预防4、注意食品卫生：做好食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热并煮透后方可食用。5、做好个人防护：不直接用手接触鼠类及其排泄物等；流行季节避免坐卧草地，不在草地上晒衣服；劳动时防止皮肤破损，破损后应及时消毒包扎伤口；在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿、袖口，以防螨类叮咬。6、严格消毒隔离：对鼠类动物的尸体及其排泄物应严格消毒处理，防止污染环境；病人及早接受隔离治疗，对其流出的血、分泌物、排泄物等做好消毒处理。疾病预防用物要分开呀它吃了，你就不要吃流行病学传染源是黑线姬鼠、褐家鼠。家兔、猫、犬等66种脊椎动物均是宿主。啮齿动物：姬鼠属：黑线姬鼠，大林姬鼠

家鼠属

：褐家鼠，小家鼠，黄胸鼠。

哺乳动物：猫，家兔，家猪，猫头鹰。传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为有以下途径可引起出血热传播：⒈呼吸道：含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。⒉消化道：进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔粘膜及胃肠粘膜感染。⒊接触传播：被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、粘膜接触。⒋母婴传播：孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。⒌虫媒传播：老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。易感人群一般人群普遍易感，以青壮年为主、男性多于女性、成人多于儿童、农村多于城市；二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1--2周可达很高水平，抗体持续时间长。流行特征

1.地区性。主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最严重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。2.季节性和周期性。全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，家鼠型主要发生在春季和夏初，本病一般相隔数年有一次较大流行。HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子临床表现：潜伏6-46天，平均2周三大主征：发热、出血、肾损害五期经过：可重叠或越期。

a.发热期：

b.低血压休克期：

c.少尿期：

d.多尿期：

e.恢复期：1、发热期1)中毒症状a.发热：急起高热，病短程，热退病加重b.三痛：头痛腰痛眼眶痛c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。2)充血、出血、渗出征:

a.三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌”

b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点—

“搔抓样或条痕样”

c.一肿：球结膜水肿—“水泡眼”3)肾损害：早期大量蛋白尿

“发热、三痛、三红、一水肿、肾损害”三红三痛酒醉貌，皮肤粘膜出血点，突然大量蛋白尿2、低血压休克期

失血浆性低血容量性休克，即“原发性休克”

发热末期或热退同时出现BP下降。

1）微循环灌注不足表现

2）急性肾衰

3）出血症状加重总体印象是:“热退病加重”

3、少尿期

少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液

1）尿毒症表现：“尿中毒”胃肠道、神经系统症状、各种出血。

2）酸碱平衡紊乱:“酸中毒”

3)“水中毒”:

水潴留、高血容量综合征

4）电解质紊乱；

高血钾、低血钠、低血钙5）出血加重：

可有内脏出血、腔道大出血

少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段主要表现：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱

★一加重：出血加重

4、多尿期

分期：

1）移行期：尿量500-2000ml/日

2）多尿早期：尿量>2000ml/日

3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少数可达15000ml/日以上。本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至出现第二次休克。5、恢复期

一般1-3月。标志：尿量逐渐回复到<2000ml/日。但肾功能完全恢复则需更长时间。并发症

1、腔道出血：2、中枢神经系统：脑炎，脑膜炎，高血压脑病，颅内出血3、肺水肿：1）心衰性水肿:高血容量或心肌损害引起，肺泡内大量渗出所致。2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:死亡。

实验室检查：

1、血常规:WBC,RBC,PLT2、尿常规:膜样物,蛋白（+++）～（++++）

3、肾功生化检查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫学检查:确诊本病。早期病人血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。IgG和IgM抗体检测IgM1:20及IgG大于1:40,双份血清4倍上升.血常规改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋第2病日起，PLT减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高血液生化检查BUN和Cr：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：凝血功能血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长纤溶亢进期：FDP升高尿常规尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：管型和红细胞免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金特异性抗体检查：血清治疗

“三早一就”为本病治疗原则即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。（一）发热期治疗：本期以防休克为重点

1、抗病毒治疗：

2、改善中毒症状：

3、减轻外渗：

4、预防DIC：（二）低血压休克期治疗:1、补充血容量：“一早二快三适量”

2、纠正酸中毒：

3、血管活性药物：

4、激素：（三）少尿期治疗：少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；