精准时代的局限期小细胞肺癌

1精准时代的局限期小细胞肺癌整理课件2内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗整理课件31970s：局部治疗乏善可陈组别例数1年5年中位(天)手术7121%1%199放疗7322%4%300Miller.Lancet,1969,2:501;Fox.Lancet,1973,2:63整理课件41980s：EP方案一骑绝尘EP化疗手术放疗整理课件51980s：单纯化疗不可行化疗CR后例数局部复发P放疗4050%0.01不放疗5372%Kies.JCO,1987,5:592整理课件61990s：放化疗序贯研究者病例数生存率放化疗单纯化疗Warde1911

15%(3y)9%(3y)Pignon241011%(5y)7%(5y)Pignon.Lancet,1969,2:501;Warde.Lancet,1973,2:63整理课件72000s：放化疗同步Takada.JCO,2002,20:3054组别治疗W1W2W3W4W5//W13W14W15序贯化疗EP

EP

EPX245Gy30次

IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII

化疗EP

EPEPX2整理课件82000s：放化疗同步Takada.JCO,2002,20:3054整理课件92000s：放疗要趁早SER:放/化疗开始到放疗结束天数SER<30天，是独立预后因素死亡危险度/5年＝0.66，P＝0.007DeRuysscher.JCO,2006整理课件102021s：适当推迟可考虑组别治疗W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11第三周期＋放疗化疗EP

EP

EPEP52Gy25次

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII第一周期＋放疗52Gy25次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

化疗EP

EPEPEPASCO2021;Abstract7004整理课件112021s：适当推迟可考虑ASCO2021;Abstract7004整理课件12NCCN指南与我国现状放疗早开始比晚开始好，放疗应与第一或第二周期化疗同时开始治疗开始〔化疗或者放疗〕到放疗结束之间的天数越少，疗效越好我国现状很不乐观：－放疗与前2程化疗同步〔没有〕－放疗与第3程化疗同步〔局部〕－化疗结束后序贯放疗〔局部〕－化疗失败才想起放疗〔不少〕NCCN2021-2021整理课件13预防性脑照射临床特征PCI组(n=526)%对照组(n=461)%性别男7776女2324年龄中位数(范围)59y(26-80)59y(21-79)<65y7574

65y2526PS0-197982-332临床分期广泛期1217局限期8883治疗方法化疗＋放疗7774单纯化疗2326Auperin.NEJM,1999整理课件14生存获益Auperin.NEJM,1999整理课件15脑转移减少Auperin.NEJM,1999整理课件16各学科参与的指征病期治疗方法T1-2N0化疗＋手术化疗＋放疗其余局限期化疗＋放疗广泛期化疗

放疗NCCN2021-2021整理课件17内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗整理课件18现代放疗靶区规定(D)4DCT整理课件191970s的放射野Carlos.Cancer,1981,47:2407整理课件201973：基于放射野的临床分期局限期：肿瘤涉及范围能够被一个可以耐受的放射野所覆盖〔一侧胸腔范围内，包括纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移〕广泛期：超出以上范围〔主要指转移〕三种情况未定论：恶性胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤、对侧锁骨上淋巴结转移Zelen.CancerChemotherapyReport,1973,4:31整理课件211980s的放疗野原发灶＋边界同侧肺门双侧全纵隔双侧低位锁骨上区前野挡喉后野后程挡脊髓或者斜野避开脊髓Kies.JCO,1987,5:592整理课件22有效化疗带来的新问题化疗后CR，还要放疗吗？化疗后PR＋SD，原发灶放射野的范围？化疗后的淋巴引流区还要预防性照射吗？整理课件23二维时代唯一的随机对照研究效果分组后续化疗诱导化疗X4CR放疗48Gy化疗X4化疗X4化疗X4PRSD大野放疗化疗X4小野放疗化疗X4Kies.JCO,1987,5:592整理课件24CR后也要放疗化疗CR例数局部复发P放疗4050%0.01不放疗5372%Kies.JCO,1987,5:592整理课件25PR后可缩小射野Kies.JCO,1987,5:592原发灶放射野例数局部复发MSTTTP化疗前9332%51w31w化疗后9828%46w30w

P0.730.32整理课件26现代放疗：3DCRT整理课件27IMRT－SMART整理课件28局限期SCLC－累及野作者靶区例数野外复发BelderbosJ2007累及野361例同侧锁骨上1例肺门(5.6%)DeRuysscher2006累及野273(11%)同侧锁骨上区HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理课件29局限期SCLC放疗靶区研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理课件30治疗流程HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理课件31入组情况时间：2002.6~2021.10例数：连续261例患者，252例适合分析随访：全组中位随访时间25.6个月目前：病例累积302例，即将关闭整理课件32临床特征特征研究组(n=126)对照组(n=126)P年龄中位数58580.29范围(34-75)(32-75)性别男84.7%84.6%0.72女15.3%15.4%KPS9070.8%76.9%0.258029.2%23.1%体重减轻＜5%90.3%91.0%0.57≥5%9.7%9.0%临床分期I-II8.0%8.8%0.65IIIA23.8%31.0%IIIB68.2%60.2%整理课件33失败模式分组复发P研究组对照组局部失败30.1%33.3%0.73单独淋巴节失败2.7%5.6%0.46远处转移23%31%0.34所有的单独淋巴结转移都出现在锁骨上区域，除了一例在对侧肺门整理课件34生存疗效MST1年3年5年P研究组n=12623m83.1%36.5%25.7%0.88对照组n=12626m84.3%31.9%23.9%整理课件35NCCN指南2021-2021不用预防性照射未发生转移的淋巴引流区纵隔淋巴结发生转移时，需照射该淋巴结所在区域，不仅仅是该淋巴结化疗前体积对于已经接受过诱导化疗的患者，原发灶靶区仅照射化疗后残留肿瘤即可，不用照射化疗前原发灶范围HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理课件36原发灶周边的微浸润鳞癌=6mm腺癌=7-8mmSCLC？整理课件37肺叶内灌注福尔马林至在体大小整理课件38制片－扫描－测量整理课件39SCLC亚临床灶范围病理类型亚临床灶浸润范围（mm）中位值最小－最大95%范围SCLC初治2.880.08-12.6910.43化疗2程000鳞癌0.000.00-13.006.00腺癌1.600.00-12.008.00整理课件40入组患者淋巴结转移情况整理课件41引流区附带照射剂量整理课件42内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗整理课件43INT0096–

设计研究设计第一周第二周第三周第四周第五周……选择CR者给予PCI研究组45Gy1.5GyBid上午IIIIIIIIIIIIIII下午IIIIIIIIIIIIIII对照组45Gy1.8GyqdIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗(EPX4)PPPPX2EEEEEEEEEEX2Turrisi.NEJM,1999,345:265整理课件44INT0096–

结果Turrisi.NEJM,1999,345:265整理课件45预防性脑照射的时机和剂量放化疗后一月到达CR或PR25Gy/10Fx/2w建议：－降低分割剂量－增加照射次数－总剂量≤30Gy整理课件46剂量强度-CALGB30610RTOG0538整理课件47剂量强度-CALGB30610RTOG0538组别总剂量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周对照组45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究组61.2GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBB研究组70GyLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBBBBBB整理课件48剂量强度–Convert试验ASCO2021组别总剂量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周对照组45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究组66GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBB整理课件49Convert试验结果ASCO2021中位随访时间45个月2年生存率：BID＝56%vs.QD＝51%中位生存期：BID＝30月vs.QD＝25月BID组放疗完成率高血液学和非血液学毒性类似整理课件50中山vs.复旦

–

局部区域控制WCLC2021剂量分割方式1年2年PQD(n=92)2.5GyX2284%68%0.33BID(n=97)1.5GyX3082%61%整理课件51中山vs.复旦

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总生存剂量分割方式1年3年5年PQD(n=92)2.5GyX2277%34%27%0.48BID(n=97)1.5GyX3085%39%29%整理课件52NCCN指引:剂量最正确的剂量和分割方式尚未确立1.5Gybid,总剂量45Gy，是目前标准如果每日一次放疗，1.8-2.0Gyqd,总剂量应到达60-70Gy整理课件53内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割精准的OMICS放射治疗整理课件54基于NGS的放化疗抵抗研究放疗剂量缺乏？不一定局部原发放化疗抵抗？可能放化疗后获得性抵抗？可能寻找原因：从临床试验到转化研究－治疗前组织vs.复发后组织－治疗前ctDNAvs.治疗后ctDNA整理课件55565例SCLC分子谱研究基因名称外显子PIK3CAE9;E20BRAFE11;E15Akt1E2KRASE2;E3NRASE3EGFRE18;E19;E20;E21MAP2K