降钙素原在重症监护中的应用

ProcalcitoninUseintheCriticalCareSetting降钙素原在重症监护中的应用PhilippSchuetzM.D.简

介

细菌-对多种抗生素出现抗药性，已成为影响中国与世界

重症监护患者预后及整体医疗资源的重大威胁在人群层面、医院层面与个体层面上，感染及抗生素滥用

相关控制措施的不足，与抗生素抗药性发生风险上升存在

极强的相关性医学界开始呼吁医师避免不当使用抗生素,方法有二：

一、抗生素疗法仅用于确实罹患细菌感染的患者身上

二、针对需要使用抗生素的患者缩短治疗时间EmergInfectDis2004Infection2009TheLancetinfectiousdiseases2001降钙素原（Procalcitonin；PCT）降钙素原-精准指出细菌感染风险、患者住院后2小时内测得的血中生物标记降钙素原-受到微生物毒素与特定细菌专属促炎症性激素（如介白素-1b、肿瘤坏死因子-α，以及介白素-6）正向调节，并于复原期间、血液循环中促炎症性激素逐渐减少时受到负向调节相对而言，一般因病毒感染而释出的细胞激素如干扰素-γ

会降低PCT的表现降钙素原-量测可指出全身性细菌感染的存在，追踪PCT血清浓度，可以协助判定使用抗生素疗法的必要性与最佳时间Chest2010.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2001,86(1):396-404.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2004,89(4):1512-1525.Endocrinology2005,146(6):2699-2708.Criticalcaremedicine2004,32(8):1715-1721.生物标记物-指引抗生素疗法骨髓细胞可溶性触发受体-1（solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcell-1；S-TREM-1）、

C-反应蛋白（CRP），以及白细胞数目（WBC）于医院情境下为抗微生物疗法指引方向时，前述标记的效用并未获得对照干预试验的支持降钙素原(PCT)引导的抗生素相关决策法，其有效性与安全性已经在数个探讨各种临床情境（包括重症监护情境）的随机对照临床试验（RCT）中获得证实Criticalcaremedicine2005,33(4):792-796.Criticalcaremedicine2007,35(3):990-991.Chest1995,108(5):1288-1291.Clinicalpediatrics1980,19(11):753-760.Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.TheLancetinfectiousdiseases2011重症监护情境下-PCT决策流程怀疑脓毒血症-PCT决策流程<0.250.25-<0.50.5-<1.0≧1若强烈怀疑为脓毒血症，立即展开经验性抗生素治疗；若经临床评估后并未怀疑为脓毒血症，则考虑其他诊断建议给予抗生素强烈建议给予抗生素

若临床上怀疑为感染，建议施行经验性治疗建议反复进行临床评估重复检测PCT（6-24小时后）建议反复进行临床评估重复检测PCT（1-2天一次）<0.25或

PCT下降幅度

>90%0.25-<0.5或

PCT下降幅度

>80%>0.5且

PCT下降幅度

<80%>1.0且

PCT浓度上升强烈建议停用抗生素（若临床上已改善）建议停用抗生素（若临床上已改善）建议继续给予抗生素强烈建议继续给予抗生素若病患的临床状况不稳定，应继续给予抗生素

建议反复进行临床评估重复检测PCT（1-2天一次）建议反复进行临床评估重复检测PCT（1-2天一次），并考虑停用抗生素的可行性若PCT持续偏高，可能代表治疗失败出生后未满48小时的新生儿（生理性上升）急性呼吸窘迫症候群发生重大创伤、严重烧烫伤或施行重大手术介入、OKT3抗体及其他可刺激促发炎性细胞激素释放的药物后，最初数天内侵入性真菌感染，或恶性疟原虫的急性发作持续性或重度心源性休克、持续性重度器官灌注异常、小细胞肺癌、甲状腺髓质C细胞癌感染初期局部感染亚急性心内膜炎处于免疫抑制状态PCT上升不足

的常见原因PCT非特异性上升的常见原因重症监护情境下-PCT决策流程不得以PCT检测结果取代临床评估与判断Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.Lancet2010,375(9713):463-474.PCT监测-

各种不同临床情境及诊断所造成的影响Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.治疗失败死亡事件介入措施使风险下降介入措施使风险上升PCT监测-

各种不同临床情境及诊断所造成的影响上述流程曾于多项不同的干预试验中接受测试，

结果均获得抗生素使用量显著下降的证据

以PCT指引决策流程治疗的患者中，各项试验皆未观察到死亡率或不良事件发生率的上升Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662重症监护患者各种呼吸道感染

PCT对其体内抗生素使用量的影响Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.接受抗生素治疗的平均天数接受抗生素治疗的病患比例（%）

下降23%在重症监护，PCT指引脓毒血症患者接受抗生素治疗的时长相对下降25%（中位数从12天降至8天，下降绝对值为3.7天）2近期一项荟萃分析,接受与未接受PCT决策流程治疗的加护病房患者抗生素使用量（纳入已发表试验中的所有呼吸道感染患者）验证31肺炎患者下降37%（从11.1天降至7.0天，下降量绝对值为4.1天）33呼吸机相关肺炎患者则下降21%（从14.6天降至12.2天，下降量绝对值为2.4天）4重症监护患者各种呼吸道感染

PCT对其体内抗生素使用量的影响Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662EricGluck医生芝加哥SwedishCovenant医院成人ICU（30张病床)主任123相对于传统生物标记物，您认为PCT有哪些优势？使用PCT的主要益处在于哪儿？在您的医院有PCT使用标准流程？经验分享3-4年一直使用PCT，60%患者每天1-2次检测，30%每天一次20-25%用在存疑的情况下，用来排除细菌性膿毒血症的可能性；在确诊膿毒血症后，用来检测病人对治疗的反应。PCT浓度降到正常数值是，停用抗生素避免患者接受不必要的抗生素治疗,减少药物不良反应,细菌性腹泻和耐药监测膿毒血症患者对抗生素治疗的反应,开始没有正确使用抗生素,死亡率和致病率都会上升与白细胞计数和C反应蛋白相比,PCT监测主要优势在特异性，监测迅速和准确ICU病人中65%白细胞计数会上升,大约25%是真的受到感染C反应蛋白会受到其他刺激源的影响EricGluck医生芝加哥SwedishCovenant医院成人ICU（30张病床)主任1ICU病房开始使用抗生素经验分享-PCT使用标准流程PCT<0.1ng/ml时不使用抗生素PCT>0.5ng/ml时必定给予抗生素治疗PCT数值介于0.1-0.5时,需要寻找额外证据,用于决定是否使用抗生素SchuetzP.etal.Effectofprocalcitonin-basedguidelinesvs.standardguidelinesonantibioticuseinlowerrespiratorytractinfections–TheProHOSPRandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1059-106623急诊室ICU病房停用抗生素和监测疗效PCT浓度为阴性时，没有必要做血液培养阴性PCT结果可以准确预测血培养不会有阳性结果有助于减少患者标本采集的不适，为医院节省成本膿毒血症患者每天检测PCT,相隔24小时的连续2次正常PCT(<0.1ng/ml),停用抗生素PCT作为患者体内有效反应抗生素疗效的指标Eric

Gluck医生芝加哥SwedishCovenant医院成人ICU（30张病床)主任12PCT指引下的治疗措施患者病史简介病例讨论重度慢性阻塞性肺病(COPD)患者,过去12个月内住院5次,每次3-4天患者已接受抗生素治疗,似乎有疗效反应最后一次住院抗生素治疗期间,在院内获得难辨梭菌(C.difficile）感染,导致住院天数延长,体重减轻,延迟康复过程再度於急诊室就诊,病征包括咳嗽与气短,和先前几次住院相仿患者坚持拒绝服用任何抗生素,患者拒绝任何抗生素治疗根据PCT阴性检测结果，暂不予抗生素，12小时候再行检测胸部X光检测阴性，排除急性肺炎白细胞计数上升(18,000/µl),血中未出现杆状核粒细胞增多症（nobandiemia),但体温轻度上升,咳嗽,有痰,宣称正常现象迅速PCT复查，显示正常，决定不使用抗生素慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)中平顺地康复他已经在家中度过3个半月，未出现任何后遗症EricGluck医生关于ICU病房患者PCT使用的叙述中，下列哪些是正确的？（可多选）1A在排除膿毒血症的可能性时，最广为采用的PCT临界点为0.5ng/ml。B研究显示：当PCT降至0.5ng/ml以下、且重症监护情境下的病患在临床上出现改善时，停用抗生素为安全的做法C在ICU病房病患中，应仅考虑初始PCT浓度。DPCT主要会在病毒与真菌感染中受到正向调节，而较少于细菌感染中受到正向调节。E先前的研究发现：在重症监护情境下，PCT的使用可使抗生素的使用减少约25%，而主要原因在于当患者于临床上出现康复迹象时，即提前停止治疗。芝加哥SwedishCovenant医院成人ICU（30张病床)主任问题EricGluck医生关于ICU病房患者PCT使用的叙述中，下列哪些是正确的？（可多选）1A在排除膿毒血症的可能性时，最广为采用的PCT临界点为0.5ng/ml。B研究显示：当PCT降至0.5ng/ml以下、且重症监护情境下的病患在临床上出现改善时，停用抗生素为安全的做法C在ICU病房病患中，应仅考虑初始PCT浓度。DPCT主要会在病毒与真菌感染中受到正向调节，而较少于细菌感染中受到正向调节。E先前的研究发现：在重症监护情境下，PCT的使用可使抗生素的使用减少约25%，而主要原因在于当患者于临床上出现康复迹象时，即提前停止治疗。答案：A/B/E芝加哥SwedishCovenant医院成人ICU（30张病床)主任问题EricGluck医