心梗心源性休克

心源性休克治疗现状与进展苏州大学附属一院蒋文平2010年9月1.定义(1)定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血量显著降低(心排血指数<1.8L/min/m2)、收缩压不足80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱，尿量

<20ml/hr，但肺微楔压>18mmHg，持续30min以上2.病因(1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳头肌断裂，急性二闭占8.3%③室间隔穿孔占4.6%④单独右室梗死占3.4%⑤其他占7.5%(2)非MI引起

①主A狭窄

②急性心肌炎③肺栓塞

④重度主狭、二狭⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作

⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂)

3.发生率AMI中心源性休克发生率根据GRACE研究，从1999年-2005年44372例

ACS(STEMI和NSTEMI)的统计

AMI-心源性休克发生率

在过去30年内AMI心源性休克的发生率保持在7%左右，近10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降

19992005STEMI7.1%4.7%NSTEMI2.1%1.8%4.死亡率

在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近100%。现根据欧洲ESC会议(2010.9)引用JAMA2005:294:448-454资料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降5.心源性休克临床表现(1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿

SBP<80mmHg，低灌注表现，皮肤湿冷，少尿

PCWP>20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片呈肺淤血(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主

SBP<80mmHg，EF30%±，皮肤湿冷，尿少，

PCWP20mmHg±，X线不表现肺淤血，尚能平卧，此为心源性休克，隐性肺水肿，对正性肌力药有良好反应(3)非低血压心源性休克，呈高交感活性状态

SBP>90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50%6.心源性休克治疗(ESC2008指南)建议

推荐级别

证据水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A导管ⅡbC7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理(1)SBP>100mmHg，硝酸甘油10-20mg/miniv(2)SBP70-100mmHg尚无休克症状体征，多巴酚丁胺

2-20mcg/min(3)SBP70-100mmHg具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min8.心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关

可见AMI6hr后PCI，心源性休克死亡率上升0-3h(737例)死亡率43.7%3-6h(359例)死亡率44.9%6-12h(139例)死亡率54%12-24h(95例)死亡率57.9%9.休克早期血管重建1年存活率

(与药物治疗对比)

药物44%30天血管重建54%

药物37%6个月血管重建50%

药物34%1年血管重建47%10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关

可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降1994-96年血管重建占18%休克死亡率占72.2%1997-98年血管重建占19%休克死亡率占67.7%1999-00年血管重建占47%休克死亡率占56.1%2001-02年血管重建占50%休克死亡率占46.4%2007-08年血管重建占90%休克死亡率占38.1%11.血管重建CABG还是PCI？可见糖尿病、左总干、3支病变者选择CABG者居多PCI(%)CABG(%)P值糖尿病26.948.90.02LMCA13.041.30.0013支病变60.380.40.0312.左总干梗阻AMI的PCI现状

可见总左干梗阻接受PCI治疗在增多，而且死亡率在下降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高

作者时期病例(N)心源性休克%应用支架%应用Ⅱb/Ⅱa早期死亡率%Shock1993-988510028.46.684GDIuca1990-012463582163SWlee1997-0218781006744SWlee2002-046224100358CHTan2003-051669100046SBPrasad2004-07626296543513.心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和

Ⅱb/Ⅲa应用有关(随访2.5年)单纯PTCA死亡率68%PTCA+Abciximab死亡率51%支架死亡率43%支架+Abciximab死亡率33%14.心源性休克血管重建与药物治疗比较≦75岁者(246例)

血管重建者30天死亡率41%

药物治疗30天死亡率57%(2)>75岁者(56例)

血管重建者30天死亡率75%

药物治疗30天死亡率53%可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗

(NEnglJ.Med1999:341:625-34)

15.心源性休克介入治疗方案(2010.9ESC会议)早期血管重建治疗的选择(1)1-2支病变相关血管PCI治疗(2)中等严重度的三支病变(3)左总干病变根据条件选择PCI或CAB