围手术期的营养支持

肠内营养及肠外营养的应用病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。1.营养状况的评估1.询问病史根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况,通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比·患者过去3个月体重下降吗？

·患者过去1周内有摄食减少吗？

·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？2.体重与身高理想体重=身高（cm）-105理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%

3.细胞总体（BCM）测定4.机体脂肪储存测定5.机体蛋白质状态测定

1躯体蛋白测定：

上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。

2内脏蛋白测定：3

肌酐身高指数：肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%6.氮平衡监测：总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数肠内营养：转化系数=6.25肠外营养：转化系数=6.06总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡（0~3）=Nin-Nout肌酐清楚率<50ml/min时不准确7.机体免疫功能测定：a总淋巴细胞计数b迟发型皮肤超敏试验ASPEN推荐的营养治疗流程营养评估胃肠道是否有功能？肠内营养胃肠道功能正常局限标准配方预消化配方满足需求不满足需求过渡至口服补充肠外营养过渡至全肠内营养是否肠外营养周围静脉营养中心静脉营养胃肠道功能恢复是否不满足需求过渡至普通配方过渡至口服满足需求

外科营养原则–

美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150×6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质外科营养-TPN

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临床应用营养支持计算（1）热卡计算1）基础能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.2)活动因素（AF）——卧床：1~1.2/镇静，机械通气：0.8~1.0/非卧床，不活动：1.2/正常活动：1.33）应激因素（SF）——般性手术，无并发症：1.1/合并感染，大手术，无并发症：1.2/骨折：1.35/多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5/Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.84）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。外科营养-TPN

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临床应用数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1

外科营养-TPN—临床应用“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%~60%）20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml(10%GS:1000ml50%GS:300ml)供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白质:70g3：进一步调整方法二能全力（1.5kcal/ml）：1000ml供能=1500kcal碳水化合物184g供能=735kcal脂肪58.3g供能=525kcal蛋白质60g供能=240kcalK：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml供能=200kcal20%脂肪乳：250ml供能=350kcal7%氨基酸:250ml10%K:2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺肠内营养制剂的分类1.成分型2.非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型：维沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病适用型疾病适用型肠内营养制剂的分类3.模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。

适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽