妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理

关于静脉血栓性疾病（VIE)静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成（DVT）。在西方国家的发生率为1/2000，国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，产科在我国尚无确切的统计数据。其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及血液成分改变有关。主要并发症或致死原因是肺栓塞。静脉血栓性疾病的形成类型静脉血栓性疾病形成包括两种类型：①血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不易脱落；②静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着不很致密，容易脱落导致栓塞。———这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。引起静脉血栓形成的主要三大因素静脉血流缓慢血液高凝状态静脉壁损伤静脉血栓形成的危险因素还有遗传性缺陷也很重要，尤其在﹤45岁反复发作的静脉血栓患者中。已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突变（最多为因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。严重性静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是妇产科常见的严重并发症。浅静脉血栓性静脉炎浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留后遗症。深静脉血栓深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。急性肺栓塞

急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重的并发症，起病急骤，短时间内即可致命。血栓75%-90%来自下肢深静脉，盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至猝死。

妇科手术血栓栓塞危险度的评价轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁得大手术；中度危险：

1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2）30分钟以上的大手术3）体重80kg以上4）患有大静脉曲张5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期心梗。

高度危险：1）具备3种或以上中危因素2）妇癌的大型盆腹腔手术3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向；4）瘫痪或下肢制动。

产科手术血栓栓塞危险度的评价轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者。中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子痫前期等。高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。临床表现症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。体征1）患肢肿胀，组织张力增高。用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。静脉血栓性疾病的诊断病史、症状、体征、辅助检查1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听诊。2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代造影的趋势。3）静脉血管造影：优点：诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有