危重病人的观察与

危重病人的观察与护理要点授课人：龙正兰2015.091、危重病人的病情观察2、急救工作的组织管理

3、危重病人抢救制度

4、危重病人的护理内容一、危重病人的病情观察护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能发生变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严谨的工作，是争分夺秒的战斗。一、病情观察的意义一、危重病人的病情观察病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。

这就要求护士必须做到“五勤”：勤巡视勤询问勤视察勤思考勤记录五勤视觉观察听觉观察触觉观察嗅觉观察其他利用视觉，配合触、听、嗅觉及使用辅助仪器，以提高观察的准确性。观察的内容包括病人的外观、行为、意识以及各系统的生理和病理变化。利用耳或听诊器来分辩由病人身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况。利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。1.询问

2.阅读各种信息资料3.借助仪器方法

二、病情观察的方法

一般情况1发育与体形

2饮食与营养

3面容与表情

4体位与步态

5皮肤与粘膜

6呕吐物

7排泄物

8睡眠

三、病情观察的内容1．发育与体形

2．饮食与营养

3．面容与表情

4．体位与步态

（一）一般情况

发育正常与否通常与年龄、智力及体格成长之间的关系来判断。临床上将正常人体形分为三型：（1）均称型（正力型）（2）瘦长型（无力型）（3）矮胖型（超力型）应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。

健康人表情自然、神态安怡。疾病可使人的面容和表情发生变化。体位是指个体在卧位时所处的状态。常见自主体位、被动体位和强迫体位。步态即走动时所表现的姿态。常见蹒跚步态(鸭步)；醉酒步态；共济失调步态。5．皮肤与粘膜

6．呕吐物

7．排泄物

8.睡眠

（一）一般情况主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无破溃、出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。注意睡眠的深度、时间，有无失眠、入睡困难、易醒、早醒等情况。面容与表情（1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病病人。(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病病人。(3)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。(4)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。（二）生命体征（三）意识状态意识障碍意识障碍嗜睡

意识模糊

昏睡

昏迷

是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

病人处于熟睡状态，不易唤醒。经强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。最严重的意识障碍，按其程度可分为三种。昏迷深昏迷

中度昏迷

浅昏迷

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱。意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。（四）瞳孔（五）心理状态观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。正常的瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2～5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。心理状态的观察应从病人对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否正常，有无记忆力减退。（六）特殊检查或药物治疗的观察特殊检查

药物治疗

临床上，对未明确诊断的病人，常常要作一些特殊检查，如各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内镜检查（胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺术（胸穿、腹穿等）。护士应重点了解这些检查注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。二、急救工作的组织管理

2、制定抢救方案

3、制定抢救护理计划

4、做好查对工作和抢救记录

1、组成抢救小组

一般可分为全院性和科室（病区）性抢救两种。护士可在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理。（一）急救工作的组织管理二、急救工作的组织管理

8．做好交接班工作

5．安排护土参加医生组织的查房、会诊、病例讨论

。（一）急救工作的组织管理6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品

严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。（二）急救工作的管理急救工作的管理1．急救室

急诊室和病区均应设抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内。要求宽敞、整洁、安全、安静、光线充足。2．急救床

以能升降的活动床为佳，必要时备复苏板一块，作胸外心脏按压时使用。4．急救器械

氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。3．抢救车内置：(1)急救药品(2)无菌物品

(3)一般用物1)无菌用物

各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器及输血针头、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号及用途的橡胶或硅胶导管、无菌治疗巾、无菌敷料、皮肤消毒用物等。2)非无菌用物

治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、玻璃接头、夹板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。三、危重病人抢救制度

一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化及时进行抢救。二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长、必要时开起绿色通道。三、凡属危重抢救病人，主管医师或护士应填写病重（危）通知单一式三份，并请病人或家属签字，交家属和医务科各一份，病历保留。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

三、危重病人抢救制度

四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

三、危重病人抢救制度

七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，