瑞通立(r-pA)静脉溶栓的临床应用-刘玉法

瑞通立（r-pA)静脉溶栓的临床应用山东省淄博市中心医院急救部刘玉法前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急诊科常见危急重症，是成人心脏猝死的最主要原因。尽早开通闭塞血管，可挽救濒死心肌，提高治愈率，降低病死率，减少并发症。在（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运到有条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，但患者发病在3小时以内，PCI延误超过60－110min；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，但患者发病时间＞3h，就诊与球囊扩张时间超过90min时应首选溶栓治疗。重组人组织型纤容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）静脉溶栓治疗STEMI临床再通率高，出血发生率低，而且操作方便，可“弹丸式”静脉推注，价格适宜。现报告如下。STEMI的临床表现与诊断1.病理基础：约80％以上的STEMI是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和聚集与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全闭塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。STEMI的临床表现与诊断2.临床表现（1）症状：

1）突然发作胸前区疼痛，可向左上肢、下颌、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯不能缓解。

2）可伴呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，面色苍白，恶心、呕吐等。

STEMI的临床表现与诊断（2）体征:

1）痛苦面容，口唇发绀；

2）心率多增快，少数可减慢（下壁、右室梗死），第一心音减弱；

3）心源性休克时，可出现休克等相关体征；急性心功能不全时，可出现相应体征。STEMI的临床表现与诊断3.诊断要点（1）持续胸痛＞20min。服用硝酸酯类不能缓解；（2）心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，每间隔5－10min重复心电图检查，监测ST段变化。STEMI的临床表现与诊断（4）血清心肌标志物升高。肌红蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h开始升高,血液残存时间12-24h；肌钙蛋白I，分子量23,500，肌钙蛋白T，分子量37,000，3-4h开始升高，血液残存时间分别为4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h开始升高，血液残存时间为24-36h，三项标记物，MYO出现最早，但特异性差，肌钙蛋白与CK-MB出现晚，但特异性较强，增高≥正常值上限的2倍有临床意义，而三项出现时间均迟于心电图表现，不能作为早期诊断证据。STEMI的急诊处理1.患者到达急诊科10min内完成心电图检查，并完成临床诊断，立即予心电监护；下一个10min决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门－用药时间控制在＜30min；进门－PCI时间＜90min。2.一时不能确诊，但高度怀疑，要收入CCU，严密跟踪观察。r-pA静脉溶栓的病例选择

1.胸痛持续时间大于或等于30min；2.相应2个及2个以上肢体导联ST段抬高≥0.1mv，相邻2个以上胸前导联ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌标记物升高（发病3h以上患者）；r-pA静脉溶栓的病例选择4.无溶栓禁忌症。有颅内出血史；3个月内的缺血性脑卒中（除外3h急性缺血性脑卒中）；

3个月内严重的头面部损伤；活动性内脏出血；可疑主动脉夹层；收缩压用药后仍不能降至180mmHg以下，属绝对禁忌症。妊娠；活动性消化溃疡；3周内做过大手术；近期使用抗凝药物属相对禁忌症。r-pA静脉溶栓的病例选择收缩压≥180mmHg，但用药后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年龄＞75岁以上者，因颅内出血风险高，原则上不推荐溶栓。但自身条件良好，又不能实施急诊PCI者，在家属同意情况下可半剂量溶栓（1支，18mg）；确因心肌梗死或肺动脉大块栓塞致心脏骤停者可探索性溶栓；下肢深静脉血栓形成者，在下腔静脉处放置过滤网后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年龄较轻、时间短（3h以内）的缺血性脑卒中可半剂量溶栓。r-pA静脉溶栓的病例选择5.有心源性休克，而不能实施急诊PCI及主动脉内囊反博者应尽早溶栓；

6.梗死时间：愈早愈好。12h内有新发左束支阻滞或可疑左束支阻滞，应实施溶栓（ⅠA）；12h内的后壁心肌梗死溶栓证据水平为C；12-24h持续存在缺血症状，ST段抬高达标，溶栓治疗证据水平为B。告知与签署相关协议书应遵循如实、通俗、书面告知：1.告知心肌梗死系由动脉粥样斑块破裂，启动凝血系统形成血栓，造成动脉完全闭塞或次全闭塞，开通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救濒死心肌，减少并发症，提高治愈率。但在没有放置支架条件下，唯一选择即尽早溶栓。2.告知该药与其他溶栓药物相比较，特异性高，半衰期长，再通率高，出血发生率低，费用比t-PA低，比PCI更低，但目前属自费。告知与签署相关协议书3.告知溶栓治疗不可能完美无缺，如再通率不可能达100％，即个别不能再通，原因可能为梗死由持续冠状动脉痉挛或血栓可能为交链纤维蛋白多聚体所致，溶栓效果差，个别也有发生出血和再形成血栓再梗死，但发生几率低。4.心肌梗死抢救，时间就是生命，尽早开通血管可减少梗死面积，甚至不发生心肌梗死，不可人为拖延用药时间。r-PA静脉溶栓流程1.监测：（1）常规行HR、RR、BP、SPO2监测，行12或18导联心电图检查，溶栓前、溶栓开始后每半小时一次，共6次，后根据病情不定时复查；（2）溶栓前行血常规、凝血功能、血糖、血清心肌标志物检查，后定时复查；（3）有条件者可做CT血管扫描；（4）有条件者可做冠脉造影。

2.溶栓前半小时嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，静注普通肝素钠