ICU静脉血栓栓塞2015年综述

读书报告VenousthromboembolismintheICU:maincharacteristics,diagnosisandthromboprophylaxis摘要静脉血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是重症患者常见而严重的并发症。对ICU中的PE我们了解的相对较少，诊断和治疗上更困难。危重病患者具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。加压超声和CT扫描是诊断DVT和PE的主要工具。预防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度肾功能衰竭。如果抗凝治疗不能使用，必须进行机械性血栓预防。然而，即使进行血栓预防，VTE仍可能发生。病历患者，男,77岁，因癫痫持续状态被送往ICU患者机械通气3天，每天5000IU普通肝素（UFH）预防血栓形成。拔管后，患者出现低氧血症，无低血压。胸部增强CT扫描（图1）显示双侧肺栓塞。经胸超声心动图检查和CT扫描没有显示任何迹象提示右心室劳损。给予治疗剂量的肝素，1周后恢复并出院回家。图1：ProximalbilateralpulmonaryembolismoncomputedtomographyscaninamechanicallyventilatedICUpatient提示在机械通气患者，肺栓塞的临床表现可不典型肺栓塞可发生在进行了血栓预防治疗的患者简介静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常见的并发症。危重病人，具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。静脉血栓栓塞症的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因为它往往是无症状的，尤其是在镇静和机械通气患者。ICU获得性血栓栓塞事件是很难诊断的，因为它们的表现往往和其它疾病相似。本综述的目的：说明ICU获得性VTE的特点和诊断和目前预防策略SearchstrategyThePubMeddatabaseforEnglishlanguagepublicationsBetween1981and2014Usingsearchterms：

VTEinICUriskfactorsofVTEinICUthromboprophylaxisinICUpulmonaryembolisminICUdeepvenousthrombosisinICUmechanicalthromboprophylaxisdiagnosisofpulmonaryembolisminICUEpidemiologyPE是三种最常见的漏诊而尸检过程中被发现的疾病之一。尸检研究发现：在7至27%的危重患者发生PE，而其中只有三分之一被临床怀疑有PE。当临床怀疑PE，有三类风险：高危患者：血流动力学不稳定，包括休克或低血压；中到高风险：血压正常与肺栓塞严重程度指数（PESI） ≥ III或简化的肺栓塞严重程度指数（sPESI） ≥1，有右心衰竭或心脏生物标志物升高；

低风险患者，他们PESI为I或II级，或sPESI0。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根据病例组合和诊断方法的不同，DVT发生率的范围从5到31%。Epidemiology在外科ICU，进行加压超声，没有临床症状的患者DVT的发生率为10～100%。外伤患者中，常规CT检查无症状患者发现PE的发生率在24%。ICU中PE的患病率和发病率仍不清楚。

最近的三项前瞻性研究调查了ICU中PE的发生率。PE临床怀疑在0.4到2.3%的内科ICU患者；创伤后ICU，发病率上升到3.2%，虽然大多数患者进行了血栓预防。PROTECT试验比较了危重患者（90%机械通气）预防性使用达肝素（低分子肝素）与普通肝素，临床诊断PE分别为1.3%和2.3%。176个连续进行的机械通气患者因任何原因需要进行CT扫描，我们协议进行影响检查以诊断PE。33例（18.7%）患者诊断PE，其中有20例（60%）没有临床症状。在进行的CT扫描的48小时内进行加压超声检查，检测到与PE相关的DVT11例（33%）。176例患者中35例（19.9%）患者诊断DVT，尽管92（52.2%）人进行了药物预防或抗凝治疗。PE与高死亡率有关，特别是发生右心衰竭或休克时。未经处理的PE的死亡率约为30%，但在足够的（抗凝）治疗时，可以减少到2-8%。DiagnosisofICU-acquiredvenousthromboembolism

门诊患者D-Dimer可临床排除DVT。某些病症如心房颤动，急性冠脉综合征，脑卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度肾功能不全，D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情况常见，因此在ICU中D-Dimer水平特异性降低。Crowtheretal研究显示，高凝状态和D-Dimer水平都不能预测危重病患者DVT的风险，因此不应该作为一个诊断测试。在普通人群中，加压超声检查是DVT的首选检查，具有较高的敏感性和特异性。门诊患者具有与DVT的症状，7天内连续2次加压超声检查阴性，发生DVT的风险少于1%，提示加压超声准确排除DVT临床重要的DVT。单次近端加压超声阴性，同时低或中等DVT的风险能够排除DVT危重病患者,特护医生进行床边加压超声可准确诊断下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特异性。目前以胸部CT为基础的检查方法已经取代了金标准肺动脉造影，临床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成为ICU的PE诊断的影像学参考。多探测器血管造影在1.25毫米的准直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亚段的肺动脉。CT扫描对确定急性肺栓塞的严重程度是有用的，可价右心室功能不全，并与超声心动图检查结果有很好的相关性因为CTPA需要病人在一个相当稳定的状态被运送到放射科进行，所以不是所有临床怀疑PE的ICU患者都能进行CTPA检查。此外，院内转运可能会对机械通气的危重患者产生负面影响。这解释了为什么ICU延迟使用CTPA检查。大多数的流行病学研究都需要谨慎解释，因为对PE的诊断通常是基于有疑问的定义。我们发现只有2项前瞻性研究评估的危重病患者的PE发生率，在一个同质的连续性人群具有标准化的进行CT扫描：一个是在严重创伤患者（扫描无症状严重创伤患者，24%发现PE）；一个是在机械通气患者（在因为其他任何其他医疗原因进行CT扫描，使用标准的成像发现18.7%PE）。经胸超声心动图（TTE）对PE的诊断是有帮助的，可以床边检查发现右心室运动功能减退，右心室舒张末期内径增加，或三尖瓣返流速度。但是大约经造影证实的PE有50%经胸超声心动图发现不了。经食管超声心动图（TEE）这个检查是非侵入性的，可以在床边进行，确定血栓。与CT扫描相比，具有很好的灵敏度和特异性（分别80%和100%）。但是远端PE诊断不如CT。对危重病患者更具特异性的静脉血栓栓塞危险因素机械通气：减少静脉回流、镇静中心静脉导管升压药物血小板输注和高血小板血症危重病患者血栓预防有理论依据吗？推荐普通外科和内科患者预防血栓形成。在ICU，三个RCT研究，进行了血栓预防治疗和安慰剂的比较，发现在血栓预防组下肢DVT的发生率明显降低，无论在UFH或LMWH组。美国胸科医师学会（ACCP）推荐在危重病患者血栓预防以预防VTE（