6公里行走试验在慢性心力衰竭中的应用

6公里行走试验在慢性心力衰竭中的应用

6分钟步行测试（6分钟地面测量测试，6分钟）是指在特定环境中，通过测量患者在6分钟内步行的距离来评估患者的心肺功能。于1968年起源于美国,由Cooper提出应用12min跑步评价肺功能。1985年,由Guyatt正式提出6分钟步行试验。2002,2005年以及2007年ACC/AHA颁布的《慢性心衰诊断和治疗指南》中明确将6min步行试验做为心功能评定的一项指标。虽然心力衰竭患者在6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响,但此方法简便、安全,判定较细致,运动量接近日常活动量,易为患者接受,对老年CHF患者的敏感性和重复性较好,已逐渐在临床应用,成为评估心力衰竭患者心脏功能、治疗效果和预后的临床工具。1993年《6分钟步行试验指南》,2002年ATS《6分钟步行试验指南》都对6分钟步行试验做了详细的说明。1测试方法2002年,ATS《6分钟步行试验指南》建议6MWT应该在室内进行,沿着一条安静及空气流通、长而直的平坦走廊进行,需要硬质地面。如果天气适宜,试验可以在室外进行。步行路线应30m长,因此需要100ft的走廊。走廊的长度每3m处要有标记,折返处应有锥形标志(如同橙色交通锥标)。两端及中间各放把椅子,用作标记和让受试者休息用。路线两端应该用明亮的颜色条带标于地面上。6min步行试验的距离国内外20~50m不等。步行走廊太短,会导致病人折返次数过多而减少6分钟步行试验的总距离。有研究发现,步行路线长度从50~164ft其结果没有显著差异,但在连续(椭圆形)道路上(均值92ft)患者步行更远一点。但是否步行走廊越长越好,国内外尚无此类报道。关于6分钟步行试验结果的分级,1993年Bittner等根据患者病情的危险程度,将6MWT的步行距离分为4级(见表1)。与NYHA的心功能分级相反,6MWT分级愈低心功能愈差。在此分级中,300m以下为一个等级,未再做300m以内的详细分级。而事实上,许多慢性心力衰竭病人在200~300m和200m以下的病情程度是不同的,许多病人在治疗之前步行距离为200m以下,而治疗之后可以达到200~300m。关于6分钟步行试验是否需要进行练习试验,2002年ATS《6分钟步行试验指南》建议可以考虑练习试验,但并不需要在所有医疗机构均进行。如果进行练习试验,要等至少1h再进行第二次试验,并且把这2次测试的最高值作为患者的基线值。国内大多数研究人员认为需要进行练习试验,有专家建议初试患者可先行2次适应性试验,然后至少休息1h后,再行2次正式试验,若4次距离差异在10%以内,则以4次结果作为基础值,如差异>10%,则需再增加1次试验。6MWT一般需重复进行多次,初始第1,2次较后几次测试的步行距离约低10%。但未见多中心、大样本的测试和比较。关于6分钟步行试验是否需要鼓励性语言,《6分钟步行试验指南》和大多数研究并不建议使用鼓励性语言,而建议使用平缓的语调和声音以及标准用语鼓励患者,并且患者在试验过程中不允许和任何人交谈,建议每过1min提醒患者。也有学者认为每2min提醒患者1次。为了评估6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者中客观评估心功能的潜在价值,美国一家研究中心挑选了18名患者进行了12周的多次6min步行试验,其中9名患者给予鼓励性语言,结果显示,鼓励性语言影响试验成绩(P<0.02)。还有试验表明,给予鼓励与不给予鼓励相比,行走距离可提高6%。因此建议在步行过程中使用标准语言进行鼓励,而不使用鼓励性语言。但未见大样本的报道。有学者认为,使用鼓励性语言虽然可以使患者的步行距离增加,但却增加了病人的心脏负担。关于6分钟步行试验是否需要医务人员相陪,国内多数研究人员在进行6分钟步行试验时建议医生坐在走廊的一端,以免干扰受试者。但是,如果病人试验过程中出现突发的胸痛、憋气、肢体痉挛、走路摇晃等时,不能及时救治病人,而且会给病人造成心理上的不安全感和恐惧感。另外,在试验前后分别用Brog量表评估患者的呼吸困难和疲倦程度(见表2)。2适应症和禁忌症《6分钟步行试验指南》指出:6分钟步行试验的适应症包括:1)治疗前和治疗后的比较肺移植、肺切除、肺减容术、肺的康复、COPD、肺循环高压、心力衰竭。2)评价功能状态(单一测量)COPD、肺囊性纤维化、心力衰竭、周围血管疾病、纤维肌痛、老年患者。3)预测发病率和死亡率、心力衰竭、COPD、特发性肺动脉高压。6分钟步行试验的禁忌症包括:1个月内急性心梗、不稳定心绞痛,静息时心率超过120次/min,收缩压超过180mmHg,舒张压超过100mmHg。“指南”中并未指出其适应症为慢性心力衰竭,但多数学者认为是慢性心力衰竭,而且“指南“中并未将急性心力衰竭、急性脑梗、急性肺栓等列为其禁忌症。也有学者将运动试验曾诱发严重心肌缺血和恶性心律失常、阻塞性心脏瓣膜病以及关节、精神、神经、年老、体弱等疾病列为禁忌症。3影响因素6MWT的距离会受到许多生理和病理因素的影响,临床医师在用6MWT进行评价心功能时应该考虑到这些因素。缩短步行距离的因素包括老年人、身材低矮、女性、超重、认知障碍者,走廊短(折返过多)、呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺病、哮喘症、肺囊性纤维化、间质性肺病)、心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、CHF、一过性脑缺血、脑卒中、周围血管疾病)、骨骼肌疾病(包括肌肉萎缩、关节炎,膝、踝、髋关节,腿或臀部损伤等)者。延长步行距离的因素包括腿长、男性、情绪亢奋、熟悉6MWT,6MWT前服药者,低氧血症者、吸氧者等。4在慢性心力衰竭中的应用4.1对心功能的评估有研究表明,患者在日常生活中心率和右室压的变化范围远大于6MWT,但是包括最低心率和最低右室压的慢性心力衰竭病人的血流动力学特征在日常生活中和6MWT是相近的。也就是说,6MWT接近患者的日常活动,更能反映患者的功能状态。6MWT的距离与NYHA分级呈轻中度负相关,即6MWT的距离越小,NYHA分级越高。研究显示,6MWT与运动峰耗氧量(PVO2)呈显著相关,而由心肺运动试验所测得的PVO2是评价患者心功能、运动能力及预测预后的最可靠指标。近期有研究显示,由患者在6MWT中佩带感应器所提供的数据对评估6MWT的运动能力更为有用,这使得远距离评估患者在家的日常活动成为可能,从而更准确的评估患者的心功能。Davis等发现,血浆BNP(B-typenatriureticpeptide,BNP)水平与LVEF和6MWT均有很好的相关性。随着LVEF的逐渐下降和6MWT距离的逐渐缩短,血浆BNP水平逐渐升高。陈协兴等发现,CHF患者的6MWT距离较健康人显著下降,血清BNP水平显著升高。NYHA分级高者,其6MWT距离较短而BNP水平较高,6MWT距离与BNP水平呈负相关关系。但近期一项对229例慢性心力衰竭病人进行BNP和6MWT与NYHA、左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)、明尼苏达量表(theMinnesotaLivingwithHeartFailureQuestionnaire,MLwHFQph)及theRAND-36ph的相关性研究发现,BNP与LVEF呈弱负相关,与NYHA呈弱正相关,与MLwHFQph及theRAND-36ph无明显相关;6MWT与MLwHFQph和NYHA呈负相关,与theRAND-36ph呈正相关,而与LVEF无明显相关;BNP和6MWT之间无明显相关。因此,BNP更多地反映心功能,而6MWT更反映患者的功能状态和生活质量。近期一项对35例非洲慢性心力衰竭病人进行的6MWT和6min自行车踏板运动评估心功能的比较研究显示,6MWT评估慢性心衰病人的运动耐力更为有效,而6min自行车运动评估最大心功能更为有价值。4.2对疗效的评价6MWT由于能客观反映患者实际日常活动耐力,已成为一种值得推荐的心力衰竭治疗效果的评价指标。1998年,我国已将6MWT纳人《心血管药物临床试验评价方法的建议》,作为CHF患者药物治疗效果的评价指标。6MWT已作为冠状动脉介人治疗和心脏再同步治疗前后的评价指标。Olsson等回顾性地分析了1988-2004年间有关6MWT的文献,亦认为6MWT对于进行性CHF患者药物治疗的疗效观察具有较好效果。国外一项45例老年心衰患者的观察研究表明,与临床病情显著变化相关的6MWD平均变化为43m。6MWD反映心衰症状的恶化比改善更敏感。但是对6MWD的变化用哪种方式表达对临床的意义比较大,目前尚无定论,2002年ATS《6分钟步行试验指南》建议使用绝对值。不过目前国内多数研究者在中医药治疗心力衰竭的疗效评价方面多采用LVEF等指标。4.3对生存和预后的评估随着社会的老龄化,慢性心力衰竭发病率正逐渐升高,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因之一。2002ATS《6分钟步行试验指南》指出,6MWT可以预测发病率和死亡率。一项对214例慢性心力衰竭病人随访平均34个月的研究显示,6MWT距离小于300m对心脏死亡是一项简单而有用的预测。而一项对200例美国黑人急性失代偿心力衰竭病人的40个月的死亡率和18个月的心衰再住院率的6MWT研究显示,6MWT对急性失代偿性HF病人是40个月的死亡率和18个月的心衰再住院率的强烈而独立的预测因子。而另一项对253例心衰病人进行为期4年的随访研究,将6MWT和心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET)2种方法对心衰临床和预后的评估进行比较,结果表明,6MWT距离与CPET的各项相关指标呈相关性,但是在幸存者和非幸存者之间并无明显差异,而CPET的各项相关指标对心衰的预后却有强烈的预测能力。所以说,6MWT对心衰病人是一项简单而可靠的对运动进行定量的一线试验,但是并没有足够的证据表明在预测心衰的预后方面6MWT可以替代CPET的各项相关指标或与之相关。而另一项对63例心衰患者进行往返步行试验(Theincrementalshuttlewalktest)和6MWT进行比较的研究也发现,往返步行试验在评估运动峰最大耗氧量(peakVO2)与6MWT相比更具有可靠性和精确性,但是对病人的生存率的预测上运动峰最大耗氧量(peakVO2)要高于任何一项试验。5结语和展望6分钟步行试验是一项简单、易行、重复性和可靠性强,耗资少,易为病人所接受的评价心功能的方法,目前已经证实了6